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xx 残疾人基本情况调查表
xx 残疾人基本情况调查表
行政区划代码 本户编号： 本人编号：
行政区划代码 本户编号： 本人编号：
姓名： 份证号码
姓名： 份证号码
户籍所在地：1 广东省 市 2 非广东省填写 省 户籍性质：1 农业 2 非农业
户籍所在地：1 广东省 市 2 非广东省填写 省 户籍性质：1 农业 2 非农业
★监护人信息 姓名：
★监护人信息 姓名：
与残疾人的关系：1 父母 2 兄弟姐妹 3 子女 4 夫妻 5 祖父母外祖父母 6 其他亲属 7、非亲属
与残疾人的关系：1 父母 2 兄弟姐妹 3 子女 4 夫妻 5 祖父母外祖父母 6 其他亲属 7、非亲属
差
差
不
不
多
多
(可多项选择)
残疾类别(可多项选择)：1 视力残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神
残疾类别 ：1 视力残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神
信
信
残疾
残疾
息
息
残疾等级：1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未定级
残疾等级：1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未定级
二代残疾人证: 1 有 2 无 生活能力：1 完全自理 2 部分自理 2 不能自理
二代残疾人证: 1 有 2 无 生活能力：1 完全自理 2 部分自理 2 不能自理
★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶
★婚姻状况：1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶
个人特长：1 音乐 2 舞蹈 3 美术 4 书法 5 体育 6 文学 7 保健按摩
个人特长：1 音乐 2 舞蹈 3 美术 4 书法 5 体育 6 文学 7 保健按摩
(可多项选择)
(可多项选择) 8 外语 9 计算机 10 家电修理 11 法律 12 摄影 13 烹饪
8 外语 9 计算机 10 家电修理 11 法律 12 摄影 13 烹饪
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