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杭州市萧山区建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表 安装（拆卸）单位（章） ： 工程注册编号： 基 本 情 况 设备名称 规格型号 工程名称 工程地址 工程项目经理 联系电话 设备备案编号 施工总承包单位 监理单位 安装（拆卸）单位 资质证书编号 安全生产许可证编号 首次安装高度 最终使用高度 安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系电话 相 关 资 料 审 查 序号 必须具备的资料 结果 特种作业人员及相关人员 1杭州市萧山区建筑起重机械产权备案表 工 种 安装人员 上岗证号 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证 2 副本 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案安装 (拆卸 )单位与使用单位签订的安装（拆卸） 特种作 5 合同及安装（拆卸）单位与施工总承包单位签 业人员 订的安全协议书 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆 6 卸）工程专职安全管理人员及技术人员名单 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故 7 应急救援预案 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 施工员 施工总承包单位及监理单位要求的其他资料 安 拆 10 设备性能完好状况表 负责人 上述资料已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执 行！ 安拆负责人签字： 工程项目经理签字： 项目总监签字： 安装（拆卸）单位（章