建设项目安全设施三同时预评估审查申请表.docxVIP

建设项目安全设施“三同时”预评估审查申请表 （试 行） 建设项目名称 主 管 部 门 建 设 单 位 填 报 时 间 九江市安全生产监督管理局制 说 明 一、本表所称建设项目系指生产经营单位新、改、扩建项目（包括技术改造、 创新研制项目），以及建设或改造的有关项目、对安全生产可能造成影响的其他项目。 二、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”申报的必备材料， 需在项目正式立项后按要求由建设单位填写；表格中填写不下或仍需说明的内容， 可以另加附页补充说明。 三、本表通过建设单位所在的县级安监部门， 向市安监部门申请。 四、申请时，除提供立项批复文件外，还须提供工商营业执照或企业名称核准书、 项目可行性研究报告、 合法资质机构出具的该项目安全预评估报告、 项目平面设计方案图、 规划部门的选址文书。 五、建设项目安全设施“三同时”预评估审查申请表一式贰份，用钢笔或毛笔填写，附第四点要求提供的相关资料，报安监部门审查。 六、封面页建设单位需加盖公章。 七、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申请。 单 位 单位名称 性 质 建 邮 政 单位地址 编 码 设 企业法定代表人 电话 传 真 单 电话 传 真 位 联系人 项目名称 项目地址 建设投资（万元） 项目规模（产值或产量） 立项审批或核准或备案机关及文号 项目预计试运行时间（年月） 项目预计