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膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧 特发性膜性肾病（ IMN ）是成人肾病综合征的常见病 理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药 物、肿瘤等因素才能诊断。其发病率占肾活检的 9.8-14.3%。 对 IMN 的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约 30%， 持续蛋白尿、病情缓慢进展约 30%、约 40%进展至终末期肾 病。 由于 IMN 的预后差异大， 对治疗的敏感性不一、 停药的复发率高等因素， 多年来肾科医生对 IMN 的治疗一直存在较多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。 目前对于 IMN 何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。但多数学 者认同根据 IMN 进展的危险因素进行治疗。 IMN 进展的危险因素包括性别、 年龄、蛋白尿程度、 尿 IgG/α 1-MG 比例、发病时的肾功能情况等。 治疗选择 肾上腺皮质激素 对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。 但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对肾脏生存有益。 这可能反映了种族对 IMN 自然病程或对治疗反应的影响。 皮质激素加细胞毒药物 在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗 6 个月可以减 少蛋白尿并延缓肾病进展。 10 年的随访资料证实， 治疗患者 的肾脏生存为 92%，而未治疗患者肾脏生存为 60%。缓解（完 全或部分）的可能性在治疗患者为 83%，而在未治疗的患者 中仅为 38%。环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰 胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停 药后 2-3 年的复发率接近 30-40%。 霉酚酸酯 霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择， 但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。 2008 年 RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并 不能提高 IMN 合并肾病综合征的早期缓解率， 降低蛋白尿也 不明显。 环孢素 进行的 51 例激素抵抗型 IMN 患者的单盲临床研究（患 者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的 I 级证 据。环孢素剂量 3.5 mg/kg.d ，分 2 次给药，共 26 周；在随 后的 4 周内逐渐减量至停用。所有患者均服用泼尼松 0.15mg/kg.d 共 26 周，在随后的 6 周内逐渐减量至停药。 26 周时，治疗组 75% 的患者获得缓解 （完全或部分缓 解），而在安慰剂组仅 22%的患者获得缓解（ P0.001）。在观 察期末（ 78 周），治疗组 39% 的患者持续缓解，而对照组 13% 患者持续缓解（ P0.007）。2 组患者的肾功能在整个研 究及随访期内均无变化。 Cattran 等根据 6 个月以上的蛋白尿的严重程度对病例进 行了分层，确定了 IMN 患者发展至慢性肾衰竭的危险因素： 血肌酐正常、蛋白质持续 4g/d 为低危患者；血肌酐正常或 接近正常， 蛋白质持续在 4-8g/d 为中危患者； 血肌酐异常和 （或）蛋白尿≥ 8g/d 为高危患者。 这种分层很大程度上避免了对很有可能自发缓解和（或） 有稳定的少量肾病范围一下蛋白尿的患者进行治疗。 他克莫司 2007  年的  RCT研究结果显示： 他克莫司能显著提高  IMN 合并 NS 患者的临床缓解率（ 94%），但停药后复发率较高 （50%）。我国的多中心研究显示：激素加他克莫司治疗 IMN-NS 的短期（ 6 个月）效果较激素加环磷酰胺好，但 12 个月的缓解率两者相当。 其他药物 小样本研究提示促肾上腺皮质激素（ ACTH）、利妥昔单 抗能提高 IMN-NS 的缓解率，但停药后复发率较高。人源性 c5 单克隆抗体（ Eculizumab）治疗 IMN 的剂量和疗效尚有待 于进一步评价。 激素加霉酚酸酯加他克莫司治疗 IMN 的疗效 有待进一步研究。 治疗策略 我国 2010 年治疗 IMN 专家共识： 根据 IMN 的危险目囊：血肌酐正常、蛋白尿持续 4g/d 为低危患者：血肌酐正常或接近正常，蛋白质持续在 4-8g/d 为中危患者：血肌酐异常和（或）蛋白尿≥ 8g/d 为高危患者。 对于中、低危患者，可考虑仅应用非免疫抑制治疗。对于高危患者，则需要积极的免疫抑制剂治疗。单独使用糖皮质激素治疗不能有效提高完全缓解率，也不能改善肾脏长期存活。 免疫抑制剂治疗首选糖皮质激素与烷化剂的联合使用；对足量糖皮质激素有顾虑或者有糖皮质激素禁忌证时，可用环孢素或环孢素与小剂量糖皮质激素联合治疗，其疗效相当；环孢素缓慢减量后， 小剂量（1― 1.5 mg/kg.d ）长期维持可以避免复发。 FK506 在缓解蛋白尿和保护肾功能方面也有一定效果，其治疗方案仍待经验