爆炸物品储存许可证申请表.doc

爆炸物品储存许可证申请表 申请单位 （章） 申请日期 江苏省公安厅监制 填 表 说 明 一、本表一律用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。 二、如实填报有关情况，如发现虚报情况者，不予审批。 三、本表一式三份，县、市公安机关、申请单位各一份。 四、申请单位须随本表附报主管部门批准文件、县、市以上主管部门批准的储存仓库设计图纸（包括四邻距离图、平面布置图、建筑结构图、安全设施图）， 以及专职保管人员登记表等有关文件、图纸、资料。 企 业 概 况 单位名称 邮政编码 地 址 联系电话 经济性质 主管部门 法定代表人 营业执照 仓库名称 建库时间 仓库地址 库区面积 仓库负责人 建筑面积 储存品种、数量 序号 库房面积 存放品种 设计储量 公安机关核定储量 保管、守护人 员 登 记 姓 名 文化程度 政治面貌 作业类别 作业证号 公民身份证号码 仓库外部安全距离 四 邻 距 离 方 位 重要建筑设施或居民点名称 距离（米） 备 注 仓库内部安全距离简述 仓库安全设施说明 仓库安全管理制度目录 申 请 说 明 企业法定代表人：（签章） 年 月 日 审 查 意 见 县级公安机关或公安派出所审核意见 （签章） 年 月 日 县、市公安局审批意 见 （签章） 年 月 日