外科学 结直肠、肛管疾病 结肠、直肠肛肠疾病.ppt

病理 肛裂多为单发的纵形溃疡。反复损伤、感染，使基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大。 肛裂、前哨痔、肥大肛乳头合称肛裂三联征。 肛裂三联征 临床表现 典型症状: 疼痛：肛裂疼痛周期； 便秘： 出血：疼痛性便血。 检查: 肛裂三联征。 肛裂病人禁止肛指和肛镜检查。 治 疗 原则；软化大便，清洁创面，制止疼痛，解除括 约肌痉挛，促进局部愈合 急性肛裂 主要非手术治疗: 指导患者饮食，纠正便秘； 口服缓泻剂，使大便松软、润滑； 热水坐浴； 扩肛疗法。 慢性肛裂 慢性肛裂 主要采取手术治疗； 肛裂切除术，创面不予缝合，换药至愈合；（包括切除前哨痔、肥大的肛乳头、肛裂及其周围和底部不健康的组织，直至暴露肛管括约肌； 肛管内括约肌切断术； 切下的组织送病理检查。 病案思考 36岁，男性，无痛性便血后滴鲜血6月。 查体肛门无异常，直肠指检未触及明显包块，有鲜血。 肛镜见截石位7点处有一暗紫色圆形肿物，质柔软。最可能诊断为： A.外痔 B.内痔 C.混合痔 D.直肠癌 E.直肠息肉 * 肛周脓肿切开引流 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠窝脓肿 黏膜下脓肿 第八节 痔 定义与病因 痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。 病因 静脉曲张学说:直遥上静脉无静脉瓣、腹内压力增高、肛周感染。 肛垫下移学说:肛垫是直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及静脉丛构成。便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛淤血、扩张成痔。 饮酒及辛辣饮食刺激。 分类和病理 内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。分四期。 外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。 混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。 病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。 直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图 临床表现 内痔: 无痛性便血。3度以上多形成混合痔 便时出血、大便带色、无痛，喷射状，可贫血。 痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。 疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。 瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。 检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。 内痔Ⅱ期 内痔分为四期 外 痔 单纯性外痔 异物感 血栓性外痔 多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛是特点，肿块短期长大。 结缔组织外痔 是肛缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。 混合痔 具有内外痔的特点：便血 痔块脱出肛门外易被痉挛的括约肌嵌顿形成嵌顿性或绞窄性痔。 内痔 混合痔 治 疗 一般治疗:保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。 内痔栓塞疗法:适用一二期内痔。 注射疗法:硬化剂注射.常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、5%石炭酸 植物油等。 物理性疗法:冷冻疗法\激光光凝治疗. 胶圈套扎法:适用于一、二、三内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。 手术治疗:单纯 注射疗法 器械套扎法 内痔胶圈套扎术 手术疗法 单纯痔切除术 适用于Ⅱ、Ⅲ 度内痔和混合痔。齿线上粘膜缝合，皮肤切口敞开。 痔环状切除术? 手术借助长8～12cm有炳软木园柱，插入肛门将痔拖出切除，间断缝合内外创缘。容易感染，术后需定期扩肛。 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ 、Ⅳ 度内痔和混合痔和部分非手术治疗失败的Ⅱ度内痔； 外痔血栓取出术 局麻放射状切开皮肤取栓，术后敞开伤口，换药至愈合。 痔切除术 内痔环切术 软木塞 插入软木塞，拉出环痔，固定环痔 环行，切开外层粘膜，分离痔核 环行切断内层粘膜，缝合内、外粘膜 环痔切除后，局部引流 PPH手术 PPH 第九节 肛 瘘 定义 肛瘘:肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。内口齿线附近，外口肛门周围皮肤。 病因与分类 肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成。少数为结核性。外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上，内瘘无外口，临床所见90%为外瘘。 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘，以上为高位瘘。单纯性只有一个瘘管，复杂性有多个外口和瘘管。 瘘管与括约肌的关系:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。 各种类型的肛瘘 肛瘘的四种解剖类型 复杂性肛瘘