===-左足蜂窝组织炎.pdf

住 院 病 历 姓 名：杨小怀 籍 贯： 性 别： 女 职 业：务 农 年 龄： 66 岁 入院日期：2014 年 02 月 04 日10 时 00 分 民 族： 布依族 记录日期：2014 年 02 月 04 日10 时 30 分 婚 况： 已婚 病史陈述者：患者本人 现 住： 主 诉：左下肢红肿热痛 7+天，加重 1 天。 现病史：7 天前，患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃，在诊所 给予局部清创及外用药物治疗（具体不详）。之后未做任何处理。1 天前患者感上 述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以 “1.左下肢感染”。 患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精 神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、 手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。 个人史：初潮 14 岁，每次行经 3-5 天，月经周期 28-30 天，绝经年龄 50 岁。不吸烟，不饮 酒，脑力劳动者。 家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。 体 格 检 查 T：36.6℃ P ：72 次/分 R ：21 次/分 BP ：110/70mmHg 发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室， 自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅 五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射 灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无 压痛，口唇无发绀，牙齿排列整齐，两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两 侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称无畸形，节律规整，双侧 呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致，语音震颤无增减，无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双 肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖 部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张， 未见胃肠型蠕动波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未 及，肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣 音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴 性，腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski 征(-)，Oppenheim 征(-)，Gordon 征 (-)，Chaddock 征(-)，Hoffmann 征(-)，Kernig 征(-)，Brudzinski 征(-) 。 专 科 检 查 左足背青紫、肿胀明显，末端皮肤无破溃缺损，左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出， 部分皮肤结痂发黑，未见骨质外露，左足趾皮温不高，局部感觉减退，无明显压痛，左下肢 血运可。余肢正常，活动自如。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：左下肢蜂窝组织炎 住院医师： 2014 年 2 月 4 日 首次病程记录 患者，女，66 岁，农民；于 2014 年 02 月 0