肠内营养 第七章 肠内营养的并发症、临床护理与监测 肠内营养10第七章：肠内营养的输注护理与并发症、监测.ppt

肠内营养的并发症 肠内营养（EN）是对胃肠道功能正常的患者的一种安全、有效、广泛接受的营养疗法。 肠内营养相关的并发症类型和发生率与配方、应用途径和疾病本身有关。 并发症可分为三大类型：胃肠道、机械性和代谢性。其中胃肠道并发症是最为常见的。 慎重考虑肠内营养治疗的使用，一旦应用后对患者进行严密监护以预防并发症和不良反应的发生。 肠内配方产品开发的同时，EN标准的操作规范也需建立，并且相关的医务人员应该执行该规范。 肠内营养的并发症 肠内营养 胃肠道 并发症 再喂养 综合征 机械性 并发症 代谢性 并发症 并发症 肠内营养的并发症 一、胃肠道并发症 1. 腹泻 可能是EN中最常见的并发症，根据不同的定义其发生率范围较广( 2%～63%)。腹泻并不是EN本身固有的并发症，可以通过合理运用将其避免，如根据输注途径、患者耐受的速率选用合适的配方。 如果临床症状明显，应采取以下措施： (1)回顾分析患者EN配方。 (2)排除与喂养无关的便秘和大便失禁。通过大便培养排除感染性腹泻，包括检查梭状芽胞杆菌毒素。 (3)回顾患者用药情况，查找可引起腹泻的药物，特别是长期应用抗生素、制酸剂、胃肠蠕动剂等。 假如腹泻持续存在，则应考虑以下措施： (1)由间歇性输注改为持续输注。 (2)减慢输注速率。 (3)改用含有可溶性膳食纤维的肠内营养配方。 (4)如果怀疑是吸收功能的问题，可换用低聚或单体配方。 如果采用了以上方法问题仍然存在，则应考虑肠外营养支持。 肠内营养的并发症 2. 恶心和呕吐 近20%肠内营养患者发生恶心和呕吐，增加了吸人性肺炎发生的风险。其中很多患者本身患有易造成恶心呕吐的疾病（如上消化道肿瘤）。 胃排空延迟是导致恶心或呕吐最常见的原因。 胃排空受损的危险因素包括：慢性病史和特定生理状态（如糖尿病、迷走神经切断术、系统性硬皮病、腹水或肌肉疾病）、急性疾病（如大范围创伤、腹部手术、胰腺炎或脊椎损伤）。 对恶心或呕吐的EN患者评估应该包括以下内容。 (1)如果处于化疗过程中，开始应用或优化使用止吐药或止痛药。 (2)排除肠梗阻。 (3)回顾患者的用药情况，查找可引起恶心的药物。 (4)如果怀疑胃排空延迟，减慢输注速率和给予胃肠蠕动剂。 肠内营养的并发症 3. 便秘 便秘是由卧床不活动、肠道动力降低、水摄人减少（如高能量配方）、粪便阻塞或缺乏膳食纤维引起。 肠道动力缺乏和脱水可导致粪便阻塞和腹胀。便秘应该明确与肠梗阻鉴别。 充分饮水和应用含不溶性纤维的配方常可以解决便秘问题。 持续便秘可能需要使用软化剂或肠道蠕动刺激剂。 肠内营养的并发症 二、机械性并发症 1. 误吸 肺吸入是极其严重且可能危及生命的并发症，估计发生率为1%～4%。经常发生误吸的患者易罹患院内获得性肺炎，症状包括呼吸困难、呼吸急促、喘息、心动过速、焦虑和发绀。发热可能是肠内营养患者吸人少量营养液引发吸入性肺炎的唯一症状。 误吸的危险因素包括以下几种。 (1)意识水平降低。 (2)咽反射减弱。 (3)神经功能损害。 (4)食管下括约肌无力。(5)胃肠道反流。 (6)仰卧位。 (7)使用大管径喂养管。 (8)大量胃潴留 肠内营养的并发症 1. 误吸 即使不同权威推荐的上限值不同，对ICU患者都要求定期测量胃潴留量。如果2次连续评估都大于200 ml，输注速率应该减慢或者中止肠内营养。虽有部分专家推荐，但常规使用胃肠蠕动剂以预防误吸仍在讨论中，须权衡可能存在的副作用。 为了预防高风险人群发生误吸，需要考虑以下内容。 (1)测量胃储留量，调整输注速率，延长输注时间。 (2)选择半卧位(30°～45°)。 (3)选择以鼻空肠管替代鼻胃管进行管饲。 肠内营养的并发症 2. 导管相关性并发症 喂养管移位可导致出血以及气管、软组织、胃肠道的穿孔。但以听诊来确定置管位置是不够的，测回抽液体的pH则通常比较可信。如果pH5，通常可以认为导管顶端在胃里。如果存在疑问，推荐进行放射检查以确定导管位置。 喂养管本身可能引起接触性的咽、食管、胃和十二指肠的黏膜坏死、溃疡和脓肿，也会引起呼吸道并发症，极少数出现坏死性筋膜炎、瘘和伤口感染。这些可以通过使用先进的细孔导管来预防。 如果预计需长期肠内营养（4周），应该选择胃造口置管代替鼻胃管。造口孔也可能引起并发症，渗漏提示导管失去功能、感染或者孔径不合适。失去功能的导管应予以更换，如果发生感染需要进行药物治疗，甚至需要拔除导管。 鼻咽癌或面部损伤、烧伤的患者不宜使用鼻置管。而食道静脉曲张并不增加出血并发症的风险，因此进展期肝硬化患者可以使用鼻胃管。 肠内营养的并发症 3. 导管堵塞 导管阻塞是肠内营养常见并发症之一。 大多数阻塞是由于内容物凝固或管饲后不及时冲洗管道所