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一例肺部感染的个案护理 呼吸科:段鸿露 最新. * 一.病 例 介 绍 基本资料 床号:50床 姓名:冯先生 性别:男 年龄:70岁 过敏史:无 吸烟、饮酒史:无 因反复咳嗽、咳痰,咳黄白色粘痰、发热1月余,于2013年5月16日平车入我科治疗。 最新. * 发热、咳嗽、咳痰 4-9A医院 左下肺炎症 发热、咳嗽、咳痰加重,白细胞高, 胸片“双肺感染” 4-19B院 4-27 症状好转,无发热,间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳,诊断左下肺、右中下肺感染 5-4转C医院 转我科进一步治疗 5-16 一. 病史回顾 最新. * 一.病 例 介 绍 既往史:8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。 社会支持:退休工人、育2女,同女儿、老伴同住、家庭和睦 ,平时由保姆照顾 经济情况:本地医保,住电梯楼7楼 最新. * 一.病 例 介 绍 主要诊断 次要诊断 1 .肺部感染 2. 2型糖尿病 3. 帕金森氏病 4. 老年性痴呆 、 最新. * 二、入 院 时 评 估 生命体征:T:37.2 P:93次/分 R:27次/分 BP109/75mmHg SpO2:98% 活动情况 :活动级别:Ⅰ级、 跌倒的风险:康复期有高危 ADL评分10:完全依赖照顾者(排泄) 肌力:左侧膝关节屈曲,双上肢肌力5级,双下肢肌力4级; 皮肤情况:Braden评分12分 重度危险 休息情况:睡眠质量可 营养情况:BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 吞咽情况: 吞咽困难5级,床边饮水试验不通过,留置胃管 认知功能:功能障碍,AMT(简易智能测试)不能配合,同家人沟通可回答部分问题(认识亲人,自己的名字)情绪正常; 排泄情况:便秘,平日开塞露通便,保鲜袋接尿 五官情况: 听力障碍 最新. * 日期/项目 WBC (4.0-10.0G/L) 中性粒细胞 (2.0-6.9G/L) 降钙素原 ug/L (0-0.05) C反应蛋白 ug/L (0-3) 尿液细 菌定量 (0-11) 4-27(外院) 13.03 12.1 5-16 10.09 10.09 1.87 40.4 587 5-21 8.48 5.77 0.28 28.7 926 四、实验室检查 最新. * 四、实验室检查 日期/项目 Na+ mmol/L Glu mmol/L Alb g/L 血红蛋白 g/L 5-16 131.7 10.5 27.3 119 5-21 129.2 6.9 35 123 最新. * 三、辅助检查 胸部X线提示:两肺纹理增多,两中下肺野见多发变片,片状高密度影,显示两肺炎症。 心电图:窦性心率 最新. * 五、入 院 后 治 疗 医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧,抗感染、 营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。 用药情况: 抗生素:左克、新朗欧+左克 化痰:沐舒坦 支气管扩张剂:多索茶碱 活血化瘀:克林澳注射液 控制血糖:餐前胰岛素 营养药:兰尼 营养液:瑞代+氯化钾 最新. * 六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题 根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题 清理呼吸道无效 内环境紊乱(体温异常、电解质紊乱) 血糖异常 误吸的风险 压疮 照顾者知识的缺乏 目前急需解 决的问题 潜在的问题 长期目标 最新. * 评估内容与依据 护理诊断 护理措施(活动) 效果评价 呼吸顺畅 呼吸频率 (次/分) 呼吸 节律 排出 痰液 异常呼吸音 SaO2 意识内容的下降、咳嗽无力、痰液粘稠、引流不畅 1.清理呼吸道无效 入院 第一天 1、每1-2小时翻身、扣背,更换体位; 2、保持氧气的湿化; 3、予纤维支气管镜下吸痰; 4、动态评估病人的呼吸状态; 5、获得血氧饱和度大于95 %; 6、遵医嘱吸氧; 7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化; 8、观察痰的颜色、性质、量,必要时予痰培养; 9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。 急促 27-29 浅快
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