内科学：心血管疾病病例讨论(二).ppt

治疗原则 4：多重心血管危险因素的协同控制 血糖、血脂、血尿酸等的控制 病例九 患者，女，56岁 主诉：心悸一天，加重2小时 现病史：患者于一天前无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，两小时前心悸加重，无法入睡，为求进一步诊治来院。 既往史：既往“房颤” 病史 体格检查：血压 140/110mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率208次/分，律不齐，心音强弱不等，余查体阴性。 辅助检查：心电图示：快速型房颤 病例九 诊断： 心律失常：快速型房颤 予吸氧，心电监护，建立静脉通路，心律平70mg稀释后缓慢静推，患者症状无好转，且出现呼吸困难，大汗淋漓，咳嗽，咳痰，端坐呼吸，查体血压210/150mmHg，双肺满布干湿啰音，考虑急性左心衰，予高流量吸氧，半坐位、双下肢下悬，西地兰0.4mg、速尿40mg静推，喘定0.25静推，0.25静滴，硝普钠静脉泵入，胺碘酮150mg稀释后缓慢静推后患者心室率降到108次/分，以心律失常，急性左心衰收入心内科治疗。 心血管疾病病例讨论(二) 病例五 诊断： 1.冠心病 急性前壁ST段抬高型心梗 泵功能(Killip分级)Ⅰ－Ⅱ级 2.高血压（2级，很高危） 3.2型糖尿病 4.急性肾盂肾炎？ 诊断依据 症状： 2月余前丈夫去世后出现心前区反复闷压痛，无伴他处放射，程度较轻，持续时间约10分钟至数小时不等； 入院前8小时突发持续胸骨后中下段压榨样痛不能缓解，伴放射痛，伴出冷汗； 女性患者，72岁，既往血压升高数年，最高为170/90mmHg，无规律治疗；发现血糖升高数年，近年来予以降糖治疗。 诊断依据 体征： 血压145/80mmHg，神清，颈静脉无怒张； 心肺腹部查体无特殊； 双下肢无浮肿等。 诊断依据 辅助检查： 急诊时：肌钙蛋白阴性,心电图V1-V4、V3RST段弓背向上抬高； 急诊溶栓后心电图V1-V4ST段上抬0.2-0.5mv, V3RST段较前有所回落； 入院后：白细胞数↑,肌钙蛋白↑,CK-MB ↑,心电图V1-V4、V3RST段弓背向上抬高伴病理性Q波，Ｂ超示双侧少量胸腔积液。 鉴别诊断 1：不稳定型心绞痛 支持点：反复胸闷压痛2月，且有明显的诱因，持续时间约10分钟至数小时不等； 不支持点：突发持续胸痛8小时不能缓解，为胸骨后中下段压榨样痛，心电图示：V1-V4导联及V3R导联ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波，肌钙蛋白阳性； 结论：完善心电图动态改变等后可以排除。 2：主动脉夹层破裂 鉴别诊断 支持点：既往血压升高数年，无规律治疗；突发持续胸痛8小时不能缓解，伴放射痛，伴出冷汗； 不支持点：心电图示：V1-V4导联及V3R导联ST段弓背向上抬高，伴病理性Q波，肌钙蛋白阳性； 结论：完善超声心动图、主动脉CTA相关检查后待排除。 3：急性肺动脉栓塞； 4：急腹症； 5：急性心包炎 治疗原则、方法 一般治疗：休息、吸氧、心电监测等； 解除疼痛：吗啡或杜冷丁；硝酸酯类扩张冠脉；β受体拮抗剂（除外禁忌症）减少心肌耗氧等； 抗血小板治疗：阿司匹林及ADP受体拮抗剂； 抗凝治疗：肝素及溶栓制剂； 再灌注心肌治疗：PCI、溶栓及冠脉搭桥； ACEI或ARB制剂； 调脂治疗； 抗心律失常的治疗； 抗休克及抗心衰治疗等； 恢复期的处理 病例六 诊断： 　　　1.风湿性心脏病 　　二尖瓣狭窄 　　心房纤颤 　　心功能Ⅲ级 2.低钾血症 病例特点 1:老年女性患者，慢性病程急性加重； 2:因“反复心悸、气促20年，加重1周”入院； 3:20年前开始出现心悸、气促，初时症状轻，未诊治，后症状逐渐加重，7年前曾在当地医院就诊，谓“心脏杂音，房颤”，治疗不详； 1周前受凉后上述症状加重，上一楼即感明显不适；患者起病后曾出现过夜间阵发性呼吸困难； 4：既往青少年时期常有化脓性扁桃体炎，间有四肢关节红肿疼痛，在当地医院就诊谓“关节炎”，治疗不详；8月前因“脑梗塞”在本院神经科住院，已治愈； 病例特点 5：体查：急性病容，颈静脉无充盈，肝颈静脉返流征阴性，双肺底闻及散在湿罗音，心尖区触及舒张期震颤,心界无明显扩大，房颤律，心尖区S1无亢进，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音,未闻及收缩期杂音，其余瓣膜听诊区未闻及杂音,脉搏短绌，无水冲脉、枪击音，双下肢无浮肿； 6：辅助检查：甲功正常，胸片示双肺淤血，心电图示：ST-T异常，心房纤颤 还需进行何种检查以助诊断 确诊最敏感可靠的UCG（超声心动图） 风湿三项，ASO，ESR（血沉）等 鉴别诊断 1：主动脉瓣关闭不全 支持点：心尖部闻及舒张期隆隆样杂音（Aust