终版护理文件书写课件..ppt

　 11 12 轻度缺陷：①SOS医嘱12小时未使用，在执行时间内未签“未执行”，并在护理记录单写未执行原有②医嘱不规范：缺剂量、用法、医嘱时间顺序颠倒③ 长嘱开在临嘱单上，各项检查有结果却执行签名④床边心电图和尸体料理医嘱签同一时间执行。 临时期医嘱单 中缺医嘱：①两个皮试同一时间执行 ② 医嘱缺执行签名或st医嘱未在规定时间内签名 ③ 输血缺双核对签名或由他人代笔签名 ④ 死亡病人缺临终心电图或尸体料理医嘱 10 重缺医嘱：①输血无合血单或无输血医嘱及无交叉合血医嘱 ②输血单血型与合血单血型不符 ③抗生素无皮试结果，但已执行抗生素医嘱 四、医嘱单 最新. * 临嘱快速血糖执行时间、执行人与血糖要监测表一致。 最新. * 五、护理记录单 1 2 3 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。 4 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 总 体 要 求 最新. * 护理记录单 病房 1.一般护理记录单 2.重症护理记录 3.病室交班报告 手术室 1.手术清点记录单 2.手术安全核查记录单 五、护理记录单 最新. * 五、护理记录单　　 1 记录对象： 一级护理患者 2 记录内容包括： 患者姓名、科别、床号、性别、年龄、住院号、页码、记录日期时间，记录时间具体到分，病情观察及护理措施，效果评价，护士签名等。 3 记录频次： 每天记录1次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 最新. * 五、护理记录单 　　 1 记录对象： 病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者 2 记录内容包括： 姓名、科室、性别、年龄、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、签名等，记录时间具体到分钟 3 记录频次： 原则上随病情变化及时记录。每1h记录1次 最新. * * * 护理文书的书写规范 最新. * 1 2 3 4 5 目前形势 护理文件书写基本要求 体温单书写内容要求 医嘱单书写内容要求 各种护理记录单 最新. * 新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 一、目前形势 最新. * 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 一、目前形势 最新. * 护理文件书写的基本要求 最新. * 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 最新. * 护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 最新. * 1 2 3 护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。 护理文件应版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。 基 本 要 求 因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 最新. * 5 6 入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。 基 本 要 求 书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。 最新. * 体温单书写的基本要求 最新. * 体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。 体温单的内容： 包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 体温单 最新. * 1 2 3 新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每日测TPR3次；连测三天后改常规测量（危重除外））一般病人常规15点测体温、脉搏、呼吸至少1次 体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸六次，体温超过38.0℃以上者