护士临床用药错误原因分析及对策参考幻灯片.ppt

护士临床用药错误原因分析 及对策 十八病区：钱爱玉 1 前言 ? 护士是临床药物治疗的执行者，任何一个 小小的差错都会造成无可挽回的后果。美 国的一项调查指出 , 在给药错误导致的死亡 中 70% 是可以预防的。我们今天就一起分 析一下护士临床用药错误的原因及对策， 旨在根据原因分析提出改进措施，确保安 全用药。 2 临床用药错误类别 ? 1 、身份识别错误：给药错误 — 张冠李戴 ? 2 、遗漏给药：未按医嘱给药 ? 3 、未被授权给药：包括非抢救病人护士自 行给药 ? 4 、剂量不当：剂量计算错误或剂量单位搞 错或药物取量不正确 ? 5 、剂型差错：给予患者非处方或非医嘱规 定的剂型 3 临床用药错误类别 ? 6 、药物调配错误：给药前未能正确的调配 药品 ? 7 、给药技术错误：给药的程序、途径、部 位、速度等不正确 ? 8 、使用过期或变质的药品 ? 9 、监测不当或错误：如皮试阴性的抗生素 首次注射后的几分钟未观察有无不适，未 备抢救过敏性休克的药物 4 护理差错案例 ? 某护士换液将 1 床的药给 2 床（患者更换床 位后致身份识别有误）（两患者所用药物 相同更换液体时只核对液体未核对姓名） （姓名相似，液体相同） ? 实习生错把雾化吸入药当作静脉给药，用 到患者身上。 ? 将过期药品用到患者身上，还是家属发现， 造成护患纠纷 ? 医生口头停止长嘱，但是电脑上没停止， 造成患者多用 2 天甚至几天，护士查对不出。 5 护理差错案例 ? 摆错药、药名核对不仔细导致加错用错药 ? 错把 氯化钾 当做氯化钠或高糖使用 ? 使用胰岛素种类错误 ? 未仔细查对药物剂量和浓度：如一种药有两种 剂量的包装导致用药错误 ? 未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵 速错误，用药时间错误 ? 未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和 头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致 家属不满 ? 漏执行医嘱等 6 究其原因 ? 查对制度真的落实了吗？ ? 我们护士在临床工作中如果真的落实了又 怎么会发生那么多的差错事故呢？大家知 道临床上发错药、输错液体、换错液体的 现象时有发生，研究表明，有近一半的护 理差错是没有严格执行这一查对制度造成 的。 7 什么是三查七对？ ? 三查 ：摆药后查， 服药、注射、处置前查， 处置后查。 ? 七对 ：床号、姓名、药名、剂量、浓度、 时间、用法。 8 三查七对全面吗？ ? 药液的质量 ? 有效期 ? 滴速 ? 腕带 9 科室管理因素 一、 药品混放 ? 1 、不同药品包装类似 ? 2 、同一药品，规格不同 二、 毒麻高危药品未单独存放，上锁管理 三、 常备药品未定时清柜存，核查质量效期 四、 发生差错，责任不明确，惩罚力度不够 10 护士质素因素 1 、工作时注意力不集中 ：往往因工作环境的改变、 压力的增加、学业、家庭的影响，女性生理变化、 季节因素，不能很好的调节自己的情绪导致工作 时注意力分散。 2 、过于自信和相信她人，在一些基础的常规操作中， 对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的， 她们往往坚信自己绝不会出错。 3 、护理工作风险意识不够 表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不 够，而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错 11 工作程序因素 ? 1 、操作程序不明确 如多个患者的不同治疗同时进行，易在操 作中张冠李戴造成失误 12 工作程序因素 2 、医嘱处理程序不完善 处理医嘱时转抄人和执行人不连贯造成 失误，在查对医嘱中单人有声唱而无人 应答时造成注意力不集中而出现失误 13 护士落实三查七对的盲区 ? 对三查七对的重要性认识不足 调查发现：核对用法、时间的落实率 100% ； 药液质量、有效期落实率相对较低。 根据检查时段，摆药时查、操作前查落实率 高、操作中及操作后查 落实率相对较低。 14 护士落实三查七对的盲区 ? 对操作中和操作后查对重视程度不够，走 形式的现象普遍存在 每个人的大脑都会在不同时期出现瞬间 “生理性盲区”，如果输液中，第 1 次拿错 了液体，又没进行第 2 次，第 3 次的正确查 对，那么差错不可避免 15 护士落实三查七对的盲区 ? 相互依赖 这种现象发生在集体治疗时，在摆药时不 检查药液质量，药液有效期，认为治疗前 还要查对；治疗前不检查，认为摆药时已 查过了，由于各个环节人员相互依赖，造 成对药液质量及有效期检查的缺陷 16 出现差错的不良影响 ? 影响患者的预后，轻者增加痛苦，重者加 重病情，甚至危及生命 ? 影响医院声誉，信誉是医院最大财富，发 生差错不仅给患者造成痛苦，还损坏护士 形象，影响医院的社会及经济效益 ? 影响自身的利益，护士身心健康、经济处 罚、挂靠、晋升、评先评优、甚至追究法 律责任 17 ? 知道做治疗时应遵守三查七对制度，