《D二聚在心脏重症的意义》.pptVIP

D二聚在心脏重症的意义 基本资料 女性，73岁，农民，因“胸闷、心悸4年，再发伴胸痛1周，加重12小时”于2016-04-18入院。 4年前无明显诱因出现心悸、胸闷，至我科住院治疗，按“冠心病 高血压病”予以药物治疗（具体不详）后症状缓解，出院后间断口服药物（具体不详）治疗，平时活动耐量差； 1周前于夜间休息时再次出现胸痛、胸闷、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续约数小时，无出汗、肩背痛，口服“硝酸异山梨酯”后症状逐渐缓解，后至我院门诊按“冠心病”予以“ 阿司匹林 单硝酸异山梨酯”等药物治疗； 基本资料 12小时前休息时再次出现胸闷、呼吸困难、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续不缓解，门诊以“ACS”收入； 高血压史10余年，最高血压210/110mmHg，平素口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”降压，血压控制尚可。特发性震颤病史3年，主要表现为构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，现未药物治疗。 月经史正常，个人史、家族史无特殊 体格检查 T38.3℃ P88次／分 R20次／分 BP 140／90mmHg 自主体位，构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右侧为著，无胸膜摩擦音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，无杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。腹柔软，右上腹有压痛，Murphy征可疑阳性，肝脾肋下未及，?双下肢轻度水肿，神经系统检查（—）。 初步诊断 1.冠心病 急性冠脉综合征 心力衰竭 心功能IV级 2.肺栓塞？ 3.心律失常 完全性左束支传导阻滞 4.高血压3级 极高危组 5.肺部感染 6.特发性震颤 7.胆囊炎？ 实验室检查 血常规 WBC 8.87×109/L N 0.815 RBC 3.51×1012/L Hb106g/L PLT 175×109/L 血气分析 PH 7.49 PCO2 20mmHg PO2 65mmHg HCO3- 15.2mmol/L BE -6.6 mmol/L 生化全项 K+ 3.39mmol/L Ca+ 2.03mmol/L Na+ 134mmol/L Bun 4.3mmol/L Cr 49umol/l CRP135.6mg/ l 心肌坏死标记物 cTnI 0.001ng/ml MYO 43.73ng/ml CK-MB 4 ng/ml BNP114.83pg/ml 凝血功能 PT 14.3s INR 1.2 APTT 40.4s FIB 5.83g/L D-D 2562ng/ml 心电图 心脏彩超 2016-04-18 心脏彩超 符合高血压心脏声像图改变 心肌运动增强并不协调 主动脉瓣退行性病变并返流（少量） 二尖瓣后叶钙化并返流（少量） 三尖瓣返流 （少量） 左室舒张功能减低 心包积液 腹部及下肢彩超 2016-04-18 下肢腹部彩超 双下肢动脉内中膜增厚脂肪肝 胆囊壁毛糙 病情变化 2016.4.19号04:35呼吸困难加重，复查 血气分析 PH 7.49 PCO2 25mmHg PO2 60mmHg HCO3- 19.1mmol/L BE -4.2 mmol/L （呋塞米40mg ，低分子5000 单位） 凝血功能 PT 14.9s INR 1.21 APTT 53.8s FIB7.1g/L D-D 2843ng/ml 心肌坏死标志物 cTnI 0.031ng/ml 迟到的胸片 2016-04-18胸片 心影稍大 进一步检查 2016-04-19 胸主动脉CTA 肺动脉CTA II型夹层动脉瘤 心包积液 双肺散在感染 双侧胸膜增厚 胸主动脉、左侧锁骨下动脉粥样硬化 肺动脉CTA未见明显栓塞 经验教训 不典型的症状：血压不高，无典型胸痛； 先入为主的思想：严重呼吸困难+D二聚体明显升高； 放过明确诊断的蛛丝马迹：胸痛、肌钙蛋白不高;BNP、心脏彩超;高血压、 UCG：主动脉增宽，主动脉瓣返流，胸片纵膈明显增宽。 凝血和抗凝系统 防止血凝 纤溶系