(完整版)第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书.docxVIP

项目编号□□ □□ □□ □□□□ 第三类医疗技术 临床应用能力技术审核申 请书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 年 月 1 填 写 说 明 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰 易辨。 二、 本申请书一式 10 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： １、 医疗机构执业许可证（复印件） ２、 医疗机构基本情况说明 （包括床位数、 科室设置情况、 人员情况、 设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告 ４、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专 业、职务、职称等情况） ５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 ６、 与本项目相关的《知情同意书》模板 ７、 开展本项目的风险评估与应急预案 ８、 相关的临床试验研究报告 2 一、医疗机构基本情况 名 称 性 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医 院 等 级 级 等 其它： 单 位 地 址 邮 政 编 码 联 系 电 话 医疗机构负责人 联 系 电 话 项 目 联 系 人 联 系 电 话 电 子 邮 箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 相 应 科 室 设 置 情 况 3 二、 主要技术人员情况 项目人员总体情况 卫生技术人员 总 其他 医师 护理人