芳香疗法案例分析客户档案模板.pdf

.. 芳香疗法案例评估咨询表 Aroma Therapy Case Assessment Consultation Form 个人资料：PERSONAL INFORMATION 姓名 ： 英文名： 性别： 国籍： Name English Name Sex Nationality 出生日期： 身高： cm 体重： kg Date of Birth Height Weight 婚姻状况： 血型： 职业： 宗教信仰： Marriage Status Blood Group Profession Religion 联络电话：（住宅） 手机： 邮箱 ： Tel. （Home） Mobile E-mails 联络地址： 邮编： Address 　Postal Code 健康状况 ： HEALTH CONDITION 您的皮肤是否有过敏史： 　 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Do you have any allergies？ 您是否长期服用某种药物：　□否 No □是 Yes （请说明Description） Are you on prescribed medication ？ 您是否正在接受疾病治疗：　□否 No □是 Yes （请说明Description） Are you currently seeking medical advice ？ 您是否戴有隐形眼镜/助听器：□否 No 　□是 Yes　（请说明 Description） Are you wearing contact lenses / hearing aids? 您曾否接受过手术（包括外科整形手术）： □否 No 　□是 Yes　（请说明 Description） Do you have any medical / surgical history (Including plastic surgery ) ? 您体内是否有任何金属物件（如心脏起搏器、金属针等）：□否 No 　□是 Yes （请说明Description） Do you have any metal implanted in your body ?　 ( such as a pacemaker, pins in bones, or a copper IUD ) 您曾否怀孕过或正在怀孕： □曾有 Had been □没有 No　 □已孕Yes （多少个月 How many months ? ） Are you or have you been pregnant?