脊柱外科病区规章制度1.pdf

脊柱外科病区规章制度 医疗质量管理制度 1.脊柱外科病区工作必须把医疗质量管理列为工作重点，配备专（兼）职人员，负责质量管 理工作。 2.根据医院有关要求，结合本科医疗工作实际和具体条件，制定医疗质量管理与持续改进方 案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等。 3.对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，积极参加质量管 理活动。 4.加强全面质量管理，定期检测、分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改进工作。 5.建立、健全登记、统计制度，定期上报质量管理情况。 6.医疗质量的检查结果应与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。 首诊负责制度 1.凡患者来我科就诊，首先接诊的医师为首诊医师。 2.首诊医师应负责实施患者诊断、治疗的全过程。考虑不属本科疾病，需会诊、转科或转院 者，需在完成病历后由首诊科室负责联系、安排会诊及协助转科、转院。首诊科室的会诊材 料必须齐全，转诊手续必须完备。参与会诊的科室应详细填写会诊意见。诊断不明患者原则 上由首诊科室收治或观察，属临界性疾病执行“临界患者”收治住院规定，他科予以协助， 不得以任何借口互相推诿、拖延。 3.首诊医师应负责进行问诊、查体、必要的各项检查，予以初步诊断，并按要求书写诊疗记 录，不得以任何理由推诿。需请上级医师及他科会诊时，由首诊医师负责实施，并认真执行 上级医师及他科会诊医师医嘱。危重患者必须陪同、护送患者前往有关科室或住院部病房， 必要时可请有关科室人员来首诊现场会诊、抢救。在坚持首诊医师负责制的同时，同科医护 人员必须突出医疗协作精神，不得以任何借口推诿、拖延。 请示、报告制度 凡有下列情况，必须及时向科室领导或有关部门请示报告。 1.凡收治严重工伤、重大交通事故或其他意外灾害、三人以上中毒或群伤、甲类传染病，或 必须动员全院力量进行抢救时应当及时报告科主任、医务部、护理部，并院领导。 2.凡收治涉及法律、政治问题的患者时，知名人士、台胞、正处级以上领导住院治疗时，病 情存在争议或不能及时确诊超过 7 天时，应向科主任、医务部及主管院长报告并通知院办、 保卫科等相关部门。 3.凡为患者施行重要脏器切除、移植、截肢等重大或破坏性手术或预后严重不良的择期手术 时，同一病因需二次手术时，外请专家手术或两科以上科室联合手术时，科室须应提前一天 填写《重大手术报告表》上报医务部，经院领导批准，并应征得患者及其家属或所在单位领 导同意（特殊情况例外），履行签字手续。 4.凡紧急手术而患者家属不在时，术中出现危重情况、可能危及生命时，应积极组织抢救， 同时上报医务部（总值班）。 5.凡门诊部和病房发现国家规定管理的传染病（含性病）患者时，应按《中华人民共和国传 染病防治法》严格管理，做好疫情报告。普通病室发生传染病、破伤风、气性坏疽等特殊感 染时，应立即采取措施，同时报院感科并院领导。 6.收治急危重症患者，经治医师应填写危重症（死亡）通知单一式三份，患者家属签字后， 一份交患者家属，一份留存病历，一份上报医务部。患者死亡后，科室填写《死亡通知单》 交患者家属，同时填写《死亡病例报告卡》送预防保健科。 7.首次开展的新手术、新疗法、新技术，自制药品首次临床应用时，应事先填写 “新技术、 新业务申报表”报医务部（护理部），按《新业务新技术准入管理规定》执行。 8.发生医疗事故、医疗纠纷，严重医疗、护理差错，或有医疗事故纠纷隐患时，应按《医疗 护理事故差错登记处理报告制度》规定及时上报。发生患者外出未归、伤人、自杀或自杀倾 向时，贵重医疗器材损坏或被盗，贵重药品及毒麻药品丢失或发现成批药品失效或变质时， 应及时上报医务部、护理部及有关领导。 9.增补、修改科室规章制度或技术操作常规时应向主管部门报告。 10.临床、医技、行政科主任、副主任、护士长或同级负责人员外出、学习、休假超过 1 天 时，应报医务部或护理部，超过 3 天应报主管院领导。 11.其它可能严重影响医疗质量或医院形象的情况应及时上报。 履行临床工作告知及知情同意签署制度 1.为贯彻落实《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》 等法律、法规有关知情告知、知情同意的相关规定，特制定本制度。 2.病人依法享有对所患疾病、严重程度、预后及医务人员所采