管道滑脱专项分析.pdf

广州市第一人民医院 导管相关不良事件专项分析 一、 导管相关事件专项原因分析 三季度发生 6 起导管滑脱事件。其中第一季度 1 起，第二季度 1 起，第三季度 4 起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、 深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我 们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班 如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者， 导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作 缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件 发生。 　 二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析 认知因素 病人因素 对管道护理 重视不足 拒绝置管 管路护理知识缺乏 意识不清、躁动不安 导 评估不到位，对管 难以耐受，自行拔管 路滑脱预见性差 管 滑 置管时间长 管道放置、固定不妥当 脱 护理人力不足 防范措施落实不到位 材质差 护患沟通不足， 宣教不到位 置入导管数量多、 种类多 行为因素 其他因素 三、整改措施 （1）计 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教； 3.加强滑脱防范措施； 4.弹性排班。 （2）实施 1、制订活动方案 ①成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责 小组由护士长、组长 高年资的护师 3 人组成职责包括负责制订管道护理 指引和护理执行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习 防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结 等 。②制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管 理 。③制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要 点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指 导。（4）制订护理执行单。⑤组织学习：学习管道护理指引、护理执行单 及使用记录方法、管理流程 。 2、落实方案（1） 加强沟通及宣教对清醒病人 告知其 留