COPD标准病历（整理）（一）.pdfVIP

主诉：反复咳嗽、咳痰22 年，伴心慌、气急2 年，加重半月。 现病史：患者自1988 年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末 冬初时发作2~3 次，每次发作持续7~10 天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。1999 年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3 个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml， 为白色泡沫样痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次 到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘 药，效果尚可。2 年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无 明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重 时痰量可增至100ml 左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在 本市xx 医院住院3 次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、 “氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半 月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀， 食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治 疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l， 中性80%。X 线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm。影 像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性 发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体 重无明显变化。 既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病 史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40 余年，每天 10 支左右，2004 年已戒烟。 无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23 岁结婚，育有 1 子 2 女，家人均身体健康。 家族史：父于1973 年病故，死因不明。母于1985 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病 体格检查 T ： 36.3 ℃ P ：100 次/分R ： 32 次/分BP ：90/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清 楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两次瞳孔等大等圆，对光 反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿 大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈 “三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，叩诊 呈过清，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细 湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出， 心率 100 次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋 缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。移动性浊音（- ）。肠鸣音正 常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、 趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常， 巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。 初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作 ，慢性肺源性心脏病 心功能失代偿期 1