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工伤代码： XXX
请勿删除！填写本单位工伤代码，
并请记住此代码
工伤保险缴费申报核定表
单位名称： （章） XXXXXX 201X 年 X 月 X 日 单位：人，元
单位编号： XXXXX 开户银行： XXXX 银行帐号： XXXXXXXXXX
申报数 核定数
项目 编号
（申报单位填写） （经办机构填写）
一、职工人数 01 2
工资超过缴费最高标准人数 02
工资低于缴费最低标准人数 03 此列表格， 请勿
填写， 主要用于
二、工资总额 04 5800 用 人 单 位 在 前
列 表 中 填 写 错
超过缴费最高标准数额 05 误时进行修正。
减 少 办 事 人 员
来回跑。 表格内
低于缴费最低标准数额 06
不允许删改， 否
则作废。
三、缴费基数 07 5800
四、费率 08 XX%
交费期 09 201X 年 X 月 请 使 用 工
资 （缴费）
总 额 直接
五、本月应缴金额 10 58.00
乘 以 费率
的 算 法 ，
六、本期补缴金额 11 保 留 小数
点后 2 位
滞纳金
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