个人健康及生活方式信息记录范文表.docVIP

. 个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入 健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的 服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 天年健康管理服务站个人编码 □□□□□□ A 一 般 信 息 姓名： 性别： 出生日期： _____年 _____月 _____日 服务套餐： 工作单位： 通讯地址： 固定电话： 服务单位名称： 移动电话： 服务医生姓名： 民族： 目前的职业是： 婚姻状况： 文化程度： 目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□ ⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□ ⑾其它心脏病□ ⑿ I 型糖尿病□ ⒀ 2 型糖尿病□ ⒁乳腺癌□ ⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□ ⒄乳腺增生□ ⒅其它 _________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？ 是□ 否□ 药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤 是□ 否□ ②左心室肥大 是□ 否□ 医生签字： ______________ 日期： _______________ . . 3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄( 岁) ： 绝经年龄( 岁) ： 结婚年龄( 岁) ： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌 __________个 乳腺癌家族史： 2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ ( 没有请填“ 0”) 是□ 否□ 不知道□ 3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 您做过子宫切除术吗？ 是□ 否□ 您多长时间做一次乳腺自我检查 每月□ 每隔数月□ 每年□ 很少或从未做过□ 距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于 1 年□ 1 年前□ 2 年前□ 3 年前□ 从未做过□ 您是否在服用雌激素类的药物？ 是□ 否□ 如是服用多长时间了 ( 年 ) ？ ________年 4、如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于 1 年□ 1 年前□ 2 年前□ 3 年前□ 从未做过□ 1、您的父亲、 兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 前列腺癌 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 家族史 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？ 是□ 否□ 不知道□ 二、家庭史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 1、父母、兄弟姐妹、子女 是□ 否□ 不知道 □ 糖尿病 2、如是，是否有人在 40 岁以前？ 是□ 否□ 不知道 □ 3、 (外 )祖父母、叔舅、姑姨、侄子 (女 )、外甥 (女 ) 是□ 否□ 不知道 □ 4、表兄妹 是□ 否□ 不知道 □ 冠心病 1、父母 是□ 否□ 不知道 □ 2、如是，是否有人在 50 岁前？ 是□ 否□ 不知道 □ 中 风 1、父母 是□ 否□ 不知道 □ 2、如是，是否有人在 60 岁前？ 是□ 否□ 不知道 □ 高血压 1、父母 是□ 否□ 不知道 □ 2、 (外 )祖父母、叔舅、姑姨、侄子 (女 )、外甥 (女 ) 是□ 否□ 不知道 □ 骨 折 父母及 ( 外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折 是□ 否□ 不知道 □ 肺 癌 1、父母、兄弟姐妹、子女 是□ 否□ 不知道 □ 2、 (外 )祖父母、叔舅、姑姨、侄子 (女 )、外甥 (女 ) 是□ 否□ 不知道 □ . . C、膳 食 食 物 名 称 大 米 类： 米饭，米粥，其它 谷 面粉制品： 馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它 类 其它粮谷 ： 小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它猪肉及制品 肉 牛羊肉及制品 类 禽肉及制品 鱼及水产品 蛋类及制品 奶及奶制品 干 干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等豆 类 豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品 新鲜蔬菜 新鲜水果及果汁 咸菜 糖 白酒 酒 啤酒 类  平均食用次数 每 次 每天 每周 每月 食用量 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 个 □ □ □ 杯 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 两 □ □ □ 杯 果洒 □□ □ 两 您自己认为您的口味是： 轻 (淡 )□ 适中 □ 重(碱 )□ 油炸及多脂