大型钢铁企业事故案例汇编.pdf

2006大钢企业事故案例汇编 2006 年全国大钢安全协作会事故案例汇编，共收录死亡事故案例37 个，重伤事故案例 31 个，分 成死亡事故和重伤事故两部分。事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列，案例的内容根据各成 员单位提供的事故调查报告书，主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、 整改措施等六个部分，编者为每个事故案例加上了小标题，事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓 名。 2006 年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持，有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、 邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事 故调查报告书，在此表示感谢。还有一些成员单位 2006 年度没有发生死亡、重伤事故，在此对他们在 2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。 因编写时间仓促，本汇编一定存有不少疏漏，请大家指正，并期望获得谅解。 全国大钢安全协作会秘书处 2007年5月9 日 1 死亡事故案例 1.1 未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工 1.1.1 事故经过 由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、 Vl、V7、V8 阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这 些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年 1 月5 日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶 温度为-173.1℃未达到-30℃左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6 日上午进行。 2006 年 1月 5 日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6 日早8 点带到厂大门口集中。黄××早上8 点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄××再 次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。 李××回答说：没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。黄××找毕××汇报，毕××叫黄×× 向厂领导汇报。黄××到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协议未办，绝不能干活，我们协调办 理安全协议的事情。严副厂长叫黄×，x 和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科 邓××已进行消防教育 后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。 制氧车间 3#机长林××早 8 点左右安排罗××、张××、赵××到3 撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶 人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂 作业做准备。塔底每个人孔板共有28 个螺栓，其中 l#、3 撑、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓未动， 2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09 点 27 分，厂调度杨××向 3#制氧机机长林××下达停止空压 机运行、停止塔内加热的指令09点32分，空压机停止运行，3#机机长林××安排上述操作人员按停止 加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9 点 35 分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗 外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘××到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。 3#机长林××准备向 3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流 出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨××，时间为9:51 分(发生事故时间)，同时组织当班 人员进行抢救。 3#制氧机空分塔高 48510mm，容积2000m³，珠光砂量约 2000m³，涌出量为 1300m³—1350m³，大量 的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1群、2群人孔侧救出3人，7 人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。 1.1.2 事故原因初步判断 l、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作 业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。 2、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审 批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。 3、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔 板是本次事故的原因之一。 说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及