消化内镜诊疗管理制度.docx

消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 医师 a?内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室 的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。 内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔， 培训时间不少于 3 个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。 内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区， 可采取考核上岗制度。 护士 内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在 3年以上。每个检查台应 设置 1 名护士（按同一时间内开展的台数计算）。 3 台以上的内镜室可设立护理 组或配备护士长。 内镜室护士应经过专门技术培训，培训工作应在三级医院内进行，时间不短 于 2 个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有 （或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 每一检查室面积不小于20吊，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜 消毒不严的后果。 不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进 行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、 抢救药品及设备。 （ 3）基本器械 内镜数量 内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生 部有关内镜消毒的规定， 每例内镜检查后， 内镜清洗及消毒时间不得少于 20min。 医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 内镜的使用与报废制度 各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、 使用频度、检查人数及维修情况。 对不能维修使用的内镜实行报废制度， 性能不 良的内镜不得用于临床检查。 器械购置 对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经 医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 其他器械 活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可 采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 (4)其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括： 内镜检查用品 每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、 敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 辅助器械 除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、 硬化剂注射针、生理盐水、各种规格的空针、超声清洗机等。 消毒液2%X二醛、75聽醇或离子水，必须使用经卫生部批准的内镜消毒液。 急救药品与用品 可集中于1台急救药品车内，便于流动抢救，包括氧气、 吸氧面罩、简易球囊呼吸器、复苏药物以及局部止血用药(如肾上腺素、去甲肾 上腺素、冰盐水、凝血酶等)。对重危患者进行检查应有监护设备。 ?内镜室的建立与审批 按国家卫生部规定，二、三级医院可成立内镜室。一级医院原则上不单独 成立内镜室。 医院成立内镜室，应先向所在地区卫生局申请备案(已成立的内镜室应补 办申请手续)，并提交下列材料： 内镜用房平面图； 内镜及相关器械清单； 内镜室医师、护士(技术员)学历证书、技术档案、从事内镜的经历与培训 情况； 开展工作的项目与预计每周最大的工作量； 内镜清洗、消毒设备与性能。 所在地区卫生局组织核实各医院的申请报告，符合条件的，发给内镜检查 许可证。 医院增设相同或不同类型的内镜室，均应向卫生主管部门报批；撤销内镜 室时，应向审批单位备案。 ?内镜检查申请制度 内镜检查必须严格执行申请、预约制度。申请医师必须认真填写内镜检查 申请单及告知书。 内镜检查前，必须对患者进行体检及规定的化验检查(如血清学肝炎指标) 检测的有效期为6个月。 4.内镜检查后注意事项 静脉麻醉者应留观至清醒为止，患者检查后不得驾车。 向患者及家属说明检查结果，交代医疗上注意事项。 术者应亲自过问病理检查结果，以便修正初步诊断，必要时可进行复查， 或建议行其他检查，直至明确诊断为止。提倡首检负责制。 治疗性内镜应书写规范的内镜治疗报告，开好术后医嘱。 5 ?并发症的预防和处理 无论是诊断内镜，还是治疗内镜，内镜操作均有发生并发症的可能，一旦发生， 须积极处理，并真实保存原始记录与资料，保证后续鉴定工作顺利进行。 并发症的预防 下列人群，应作为预防并发症的重点：年龄》 65岁；危重患者； 伴有糖尿病、高血压或心、肝、肾疾病患者；凝血机制障碍者；疑难、复杂、有 风险的内镜治疗。 分级医疗负责制，即难度大的手术由上级医师担任；尚不能完全胜任的术者, 必须在上级医师指导下进行操作