邻近带电体作业工作票第一种（d）.docxVIP

临近带电体作业工作票 第 号 1. 工作负责人(监护人）: 班组 2. 工作班组人员: 3. 工作内容和工作地点 4. 计划工作时间： 年 月 曰 时 分 罕 年 月 曰 时 分 5.安全措施: 下列由工作票签发人填写 下列由工作许可人(值班员)填写 应拉开关和刀闸，包括填写前已拉开关和刀闸(注明编号） 已拉开关和刀闸（注明编号） 应装接地线(注明确实地点） 已装接地线(注明接地编号和装设地点） 应设遮栏，应挂标示牌 已设遮栏、已挂警示标志牌(注明地点） 工作地点保留带电部分和补充、安全措施 工作票签发人签名： 收到工作票时间： _____年___月____日_____时____分 值班负责人签名： 工作许可人签名： 值班负责人签名： 6. 许可开始工作时间: _______年___月___日___时___分 工作许可人签名:___________ 工作负责人签名: _____________ 7. 工作负责人变动:原工作负责人 离去，变更_______为工作负责人。 变动时间:_______年_______月_______日 _______时______分 工作票签发人签名： 8. 工作期延期，有效期延长到: ______年_____月_____日_____日_____时_____分 工作负责人签名：_____________ 值长或值班负