收缩性心力衰竭精选.ppt

慢性收缩性心力衰竭的治疗 北京协和医院内科 王颖轶 1 定义 ? 心肌各种原因的损伤 ? 急性和慢性， 慢性居多 ， 急性以左心衰 竭常见 ? 临床上不能区分 SHF 和 DHF ，但两者的病 因、发病机制、治疗、预后均不同 ? 心室舒张功能： ? 心室收缩功能： EF 值 ? SHF ：又称泵衰竭 2 两者区别 ? DHF ： 左室舒张末期压增高而发生心力 衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常。 ? SHF ： 心脏收缩功能障碍致收缩期排空能 力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力 衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期 容积增大和射血分数降低。绝大多数心 力衰竭有收缩功能障碍。 3 发生机制 ? 心肌重塑： 神经－内分泌改变：去甲、 AngII 、 Ald … * 无症状心衰： NYHA I 级 LVEF 轻度降低 心脏：质量、体积、形状 4 心衰治疗决策的三个时代 ? ２０世纪５０～８０年代 ： 纠正血液动力学异常，在洋地黄和利尿 剂的基础上又开发了血管扩张剂和新型 正性肌力药（主要是 β 受体激动剂和磷酸 二酯酶抑制剂），后两类药物在短期内 虽可产生血液动力学效应，但长期应用 则增加病死率，地高辛对心衰总病死率 无影响 5 心衰治疗决策的三个时代 ? ２０世纪９０年代至２００２年 ； 强调修复衰竭心肌的生物学特性。ＡＣ Ｅ抑制剂是第一类被证明能降低心衰患 者病死率的药物。在ＡＣＥ抑制剂基础 上加用 β 受体阻滞剂，可进一步降低慢性 心衰患者的病死率，特别是猝死。醛固 酮受体拮抗剂对重度心衰患者有益。 6 心衰治疗决策的三个时代 ? 展望２１世纪 逆转心肌异常将成为主要治疗手段，在 神经激素－细胞因子的抑制及干细胞、 基因治疗方面可望有所突破 7 心脏病性质及程度判断 ? 基础心脏病史、症状、体征：左 / 右 / 全 ? 病因：高血压、冠心病、先心病、瓣膜 病、心肌病 ? 呼吸困难、乏力：非特异 ? 液体潴留：体重、颈 V 、肝肺、腹、下肢 8 心脏病性质及程度判断 ? ECG ? CXR ? 心室核素显像：心室容量、 LVEF 、室壁 运动 ? CAG ? 心肌活检：不明原因的心肌病 9 心脏病性质及程度判断 ? UCG ： LVEF ≤40 ％（区别 SHF 和 DHF ） 鉴别病因 鉴别狭窄和关闭不全的程度 测量内径及容量 左室增大 左室舒张末期容积增大 10 心脏病性质及程度判断 ? 判断心肌存活的方法： 1. 多巴酚丁胺小剂量 UCG 负荷实验 2. 核素心肌灌注显像： 201 Tl 、 99 Tc 3.PET: 最可靠，太贵 11 心功能不全程度判断 ? NYHA 分级： 出现心力衰竭症状：呼吸困难和乏力 ? I 级 ? II 级 ? III 级 ? IV 级 12 疾病进展的评估： ? 死亡率 ? 分级的增加 ? 需要增加药物剂量和新药物 ? 临床住院的经济 13 心衰预防 ? 防治初始心肌损伤： 血压、血糖、调脂、戒烟 14 防止心肌进一步损伤 ? PTCA 或溶栓 ? 心梗恢复应用神经内分泌拮抗剂： ACEI 、 B-BLOCK ，两者可互补，特别是伴心衰 ? 阿司匹林：应用于无心力衰竭者，可降 低再梗危险 15 防止心肌损伤后的恶化 ? 无论有症状与否应用 ACEI 均可防止发展 成严重心衰 16 心衰的一般治疗 ? 去除或缓解病因 CABG 瓣膜修补 控制血压 其他：甲亢 17 心衰的一般治疗 ? 去除诱因 控制感染 治疗心率失常 纠正电解质紊乱 纠正贫血 18 心衰的一般治疗 ? 改善生活方式降低新的心脏损害的危险 性 戒烟戒酒 减轻体重 控制血压血糖血脂 低盐低脂饮食 监测液体潴留 19 心衰的药物治疗 ? 避免应用的药物 NSAIDS I 类抗心律失常药 大多数钙拮抗剂 20 心衰的药物治疗 ? 利尿剂：基石，成功关键 起效快、充分控制液体潴留、合理使用 适应症：有液体潴留者、 NYHA I 不用 用法：小剂量开始、长期维持、随时调整 目标：减轻体重 0.5-1 公斤 / 日 制剂选择：噻嗪类，伴高血压（ 100mg/d ） 速尿：有肾功受损 21 心衰的药物治疗 ? 利尿剂：利尿剂抵抗克服方法 ? 速尿的静脉应用 ? 多种利尿剂联合应用 ? 增加肾血流的药物 ? 不良反应：电解质、 RAS 、低 BP 、氮脂 血症 22 心衰的药物治疗 ? ACEI 适应症：全部患者 ? 禁忌症：双肾动脉狭窄、 SCR>3mg/dl 、 K>5.5mmol/l 、 bp<90mmhg 、 PREGANCE 、无尿、血管 N 水肿 ? 剂量：小剂量开始， 3-7 天加倍，一直到 最大耐受量，终身服用 ? 起效数周到数月，不良反应多在早期 23 心衰的药物治疗 ? B-BLOCK 适应症： NYHA II 级 III