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保险金给付申请书 (含资料调阅授权书) 事故者姓名 保险单号 证件类型 □ 身份证 □ 其他： 证件号码 事故者类型 □ 被保险人 □ 投保人 □ 被保险人之配偶 □ 被保险人之子女 申请类型 （可复选） □ 意外身故 □ 意外残疾 □ 意外医疗 □ 重大疾病 □ 疾病身故 □ 疾病医疗 □ 住院津贴 □ 疾病残疾 □ 其他 事 故 经 过 时间： 年 月 日 时 地点： 原因： 详细经过： 事故者现状 □ 治疗中 □ 治疗结束 □ 身故（身故日： 年 月 日） □ 残疾（失能） □失踪 事故者是否在其他保险公司投保 □是 承保公司（ ） □否 申请人身份 □ 被保险人 □ 投保人 □ 指定受益人 □ 继承人 □ 受益人（继承人）的监护人 申请人姓名 性别 □ 男 □ 女 职业 证件类型 □ 身份证 □ 其他 证件号码 联系地址 省/直辖市 市 区/县 邮政编码 联系电话 固定电话 移动电话 E-mail @ 是否委托他人 办理理赔申请 □ 是（请填写《保险金给付申请授权委托书》） □ 否 领 款 方 式 □ 现金 注：当领款金额大于1000元时，须办理转账手续；请提供以受益人/被保险人为户名的实名制银行账号。 □ 转账 户名 账号 开户行 声 明： 1.本人保证保险金给付申请书上所填写的内容真实详尽； 2.本人同意信达财产保险股份有限公司向医疗机构及其他单位和个人调阅、摘抄、复印与索赔申请相关的资料，本人愿意承担由此产生的一切法律责任； 3.因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 申请人签字： 年 月 日 注意：本单证为双面印刷，正面为《保险金给付申请书》，背面为《保险金给付申请书填写指南》。 保险金给付申请书填写指南 尊敬的客户： 为确保您的正当权益，在填写《保险金给付申请书》前请您仔细阅读以下内容： 1.哪些人有权填写《保险金给付申请书》？ （1）申请生存保险金（医疗保险金、残疾保险金、重疾保险金等）：由被保险人本人申请。 （2）申请身故保险金：由身故受益人申请。 A.保单指定身故受益人的：由保单指定的身故受益人申请。 B.保单未指定身故受益人的或受益人为“法定”的：由被保险人的全体继承人申请。 注：上述申请人未成年或不具备完全民事行为能力的，由申请人的监护人代为申请。 2.身故保险金受益人为多人的情况，如何办理理赔申请？ 申请身故保险金时，受益人需填写《身故保险金受益人身份确认表》。多个受益人可共同办理索赔申请，也可委托一人办理索赔申请，多人委托一人办理时，每一委托人均需填写《意健险理赔授权委托书》。 注：对于受益人为“法定”或未指定受益人的身故保险金索赔申请，我公司不负责保险金多个受益人之间的继承份额划分，保险金一次性给付，由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领。 3.如何办理授权委托？ 受益人或被保险人须与受托人共同在我公司签署《保险金给付申请书》和《意健险索赔授权委托书》，同时出示委托人和受托人双方身份证明原件；不能在我公司共同办理的，受托人须提供经过公证的委托书，委托书要注明委托事项及权限。 注：《意健险索赔授权委托书》须由受益人或被保险人的亲笔签名。 4.索赔时应准备哪些申请资料？ 以下材料为您办理索赔申请时所需提供的基本文件，但由于保险事故的具体情况不同，本公司可能还会需要您提供一些与本次索赔相关的其他文件，如果需要，我公司理赔部门会及时与您取得联系。 申请项目 索赔文件 文件名称 意外残疾 1、2、3、6、7、10、12、14、19 1.保险单； 2.保险金给付申请书（含理赔调查授权书）； 3.被保险人的身份证明； 4.被保险人的户籍证明； 5.受益人身份证明、户籍证明、与被保险人的关系证明； 6.门（急）诊病历； 7.住院病历、出院小结； 8.医疗费用收据原件、费用清单（处方）； 9.医疗费用收据复印件（审核原件）； 10.诊断证明（癌症、重大疾病诊断证明书需同时提供相关检查、检验结果资料）； 11.手术证明； 12.意外事故证明（相关单位盖章）； 13.死亡证明书或法医鉴定书； 14.残疾鉴定报告； 15.户口注销证明； 16.丧葬火化证明；