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0 20 40 60 80 100 120 140 1d 2d 3d R(次/分) P(次/分） 心率、呼吸变化 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1d 2d 3d DBP(mmHg) SBP(mmHg) 血压变化 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 1d 2d 3d 出量(ml) 入量(ml) 出入量变化 症状、体征变化 山西医科大学第二医院 急诊科 刘 鸿 病历分享 3 病 史 Medical history 1 、主诉 2 、现病史 3 、既往史 4 基本情况 主 诉 女性， 60 岁 发作性胸憋 4 年，加重 伴呼吸困难 1 小时 主 诉 2010 年 春季 发作性胸憋、胸痛、气紧 2015 年 4 月底 咳嗽、咳少许白粘痰， 发热，Tmax 39℃ 2015.5.5 胸憋、胸痛，气紧，夜间不能 平卧位休息 2015.5.8 2:00 胸憋、气紧、呼吸困难、大汗 淋漓、濒死感 现 病 史 ? 高血压病史 高血压病史 30 余年， BP max 180/100mmHg 未规律服用降压药物 ? 糖尿病史 2 型糖尿病史 17 年，精蛋白生物 合成胰岛素 早 12u 晚 12u iH 控制血糖欠佳 ? 脑梗死病史 脑梗死病史 5 年，无后遗症 既 往 史 High risk factor 高血压 Hypertension 糖尿病 Diabetes 脑 梗死 Cerebral infarction 心 脑 血管疾病 Cardio-cerebro-vascular diseases 体格检查 Physical examination 1 、生命体征 2 、查体要点 体温：35.5℃ 脉搏： 114 次 / 分 呼吸： 24 次 / 分 血压： 155/83mmHg 体格检查 生命体征 气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷， 口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音，心 率 114 次 / 分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。 查体要点 辅助检查 Auxiliary examination 1 、心电图 2 、心梗标志物、 NT-proBNP 、 D-Dimer 3 、血常规、生化、凝血系列、血气分析 心 电 图 CK-MB(ng/ml) 8.2 cTnI(ng/ml) 2.22 Myo(ng/ml) 308.1 NT-proBNP(pg/ml) 2520 D-Dimer(mg/L) 6.44 心梗标志物、 NT-proBNP 、 D-Dimer WBC （ *10 9 /L ） NE%(%) HGB(g/L) PLT （ *10 9 /L ） 8.6 65 148 163 PT-S(S) APTT-S(S) R-INR(R) PT%(%) FIB(g/L) 14.00 27.6 1.09 102.53 6.2 K (mmol/L) Na (mmol/L) Cl (mmol/L) GLU (mmol/L) 3.6 141 101 18.8 血常规 生化 凝血系列 血气分析 BUN (mmol/L) CREA (mmol/L) AST (U/L) 3.2 39 50 PH PO2(mmHg) PCO2(mmHg) AaDO2 （ mmHg ） 7.383 49.9 35.5 44.5 血常规、生化、凝血、血气分析 鉴别诊断 Differential diagnosis 1 、肺栓塞 2 、支气管哮喘 3 、心包积液 4 、心力衰竭 支气管 哮 喘 肺栓塞 心 力 衰 竭 心 包 积 液 突发呼吸困难 持续低氧血症 D-Dimer 增高 双下肢深静脉血栓？ Support 肺 栓 塞 Nonsupport 无创伤、手术、制 动、妊娠、口服避孕 药或激素、中心静脉 置管 突发呼吸困难 持续低氧血症 Support 支气管哮喘 Nonsupport 无哮喘病史 未闻及喘鸣音 心脏彩超 心包积液 呼吸困难 ECG ：肢导低电压 心包积液 支持 不支持 心力衰竭 Support ? 突发呼吸困难 ? 端坐呼吸 ? 双肺满布湿啰音 ? 心梗标志物、 NT-proBNP ? 既往有冠心病史 动态复查心梗标志物 心脏彩超 + 心功能？ ? EF ： 30% ? LA 内径： 38mm ? LV 舒张末内径： 51mm ? LV 广泛前壁局部变薄、 运动减弱，向外膨隆 ? 左室广泛前壁心梗表现 ? 左房、左室稍大 ? 二尖瓣轻度关闭不全 ? 三尖瓣口少量返流 ? 左心功能减低 心脏彩超 CK-MB (ng/ml) cTnI (ng/ml) Myo (ng/ml) NT-proBNP （ pg/ml ） D-D