护理不良事件解读课件.ppt

四、不良事件报告的意义 （1）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。 （2）不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。 （3）不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 五、不良事件报告的原则 坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 六、护理不良事件上报及管理制度 1.各科室记录不良事件登记本。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。 七、护理不良事件上报及管理制度 3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人报告科室主任和护士长、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务科组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。 七、护理不良事件上报及管理制度 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部、医务科和院部，较严重的不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害，一般的不良事件护士长在月报表上填报。 七、护理不良事件上报及管理制度 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。 6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案。 七、护理不良事件上报及管理制度 7.科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。 8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。 9.对科室上报的不良事件，护理部成员查看和认定，每季度对全院的护理不良事件进行分析、评价，提出整改措施和处理意见。 八、非惩罚性护理不良事件报告制度 为了鼓励护理人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定非惩罚性护理不良事件报告制度。 九、不良事件报告的时限 早发现早报告，发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人报告科室主任和护士长，护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部、医务科和院部，较严重的不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害，一般的不良事件护士长在月报表上填报。 十、不良事件报告的奖惩措施 （1）对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理。 （2）凡发生不良事件不按规定报告或有意隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重给予当事人和科室相应的行政和经济处罚。 （3）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人将给予一定奖励。 十一、上报形式 1．书面报告：发生护理安全（不良）事件后，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。 2．紧急电话报告：仅限于在护理安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人。 3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。 护理（不良）事件报告流程图： 发生不良事件 立即报告医生 查看患者情况 采取补救措施