2014年新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识( 标准·方案·指南).pdf

新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识  中华医学会儿科学分会新生儿学组  《中华儿科杂志》编辑委员会 中华儿科杂志, 2014,52(10): 745-748. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2014.10.006 以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病 [1] 在我国也并非罕见 。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防 重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。血清总胆红素(TSB)水平对个体的危 害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。 中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001 年曾经起草制定"新生儿黄疸干预推荐方案"[2] ， 2009 年又在此基础上进行修订，提出了"新生儿黄疸诊疗原则的专家共识"[3] 。针对近年来新 生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄 疸仍时有发生等情况，有必要对 2009 年"专家共识"进行补充和修订。此次修订，既参考美 国儿科学会(AAP)2004 年发表的"胎龄≥35 周新生儿高胆红素血症处理指南"[4] ，又更适合我 国实际情况。 一、新生儿高胆红素一、新生儿高胆红素血症的相关概念概念 1．新生儿高胆红素血症： 新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考 虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄≥35 周的新生儿，目前多采用美国 Bhutani [5] 等 所制作的新生儿小时胆红素列线图或 AAP 推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参 考( 图 1) 。当胆红素水平超过95 百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆 红素水平升高程度，胎龄≥35 周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSB 峰值超过 342 μmol/L (20 mg/dl) ；极重度高胆红素血症：TSB 峰值超过 427 μmol/L(25 mg/dl)； 危险性高胆红素血症：TSB 峰值超过 510 μmol/L(30 mg/dl) 。 [5] 图 1 新生儿小时胆红素列线图(Bhutani 等 ) 2 ．急性胆红素脑病： 急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于 TSB>342 μmol/L(20 mg/dl)和(或)上升速 度>8.5 μmol/L (0.5 mg/dl) 、>35 周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害， 早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹， 发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现 为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的 TSB 峰 值在 427 μmol/L(25 mg/dl) 以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生， 低出生体重儿甚至在 171～239 μmol/L(10～14 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的高危因素 除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖–6–磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒 息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血 症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断， 头颅 MRI 表现为急性期基底神经节苍白球 T1WI 高信号，数周后可转变为 T2WI 高信号； 脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP 早期改变常呈可逆性。 3 ．核黄疸： 指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包 括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。 二、高胆红素血 二、高胆红素血症的监测方法症的监测方法 1．TSB 的测定： 目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB 作为计算值。TSB 是诊断高胆红素 血症的金标准。 2 ．经皮胆红素水平(TcB)的测定： 系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，TcB 与 TSB 值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与 TSB 水 平完全一致。另外值得注意的是在胆