医学之病例汇报模板汇总.ppt

* 红色为此病例评分相关依据 身体质量指数BMI(Body Mass Index)： BMI=体重(kg)/身高的平方(m2) * 病例模板 xx医院xx科 最新. * 病 史 简 介 崔× × ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米 住院时间：2009.03.03~2009.05.12 主诉： 腹痛半月，加重3天。 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。 既往史： 09.01.24有“宫外孕”手术史。 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ） 最新. * 病 史 简 介 3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。 术后持续高热39.5～40°C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。 化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44×109/L, PLT 19×109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 转入ICU 最新. * 诊 断 1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍 最新. * 病情特点及抢救措施（一） 病情危重，生命体征极不平稳： ＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍 早期生命支持治疗： ＊积极纠正休克：早期液体复苏、血管活性药应用 ＊机械通气辅助呼吸：保证通气和氧合 ＊持续高容量血液滤过治疗 最新. * 营养风险筛查（NRS 2002） A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 – BMI<20.5kg/m2? – 患者过去3个月体重下降吗？ – 患者过去1周内有摄食减少吗？ – 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？ 以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。 本患者进入步骤B。 在入ICU时为患者进行营养风险筛查 最新. * 营养受损状况 疾病严重程度评分 目前评分 营养状态（请勾出） 评分 患者营养需要（请勾出） 没有（0分） 正常营养状态 没有（0分） 正常营养需要量 轻度（1分） ? 3个月体重丢失>5% ? 在之前的一周中摄入量为正常的50%—75% 轻度（1分） ? 臀部骨折 ? 慢性疾病伴随着急性的并发症 ? 肝硬化 ? COPD ? 长期血透 ? 糖尿病 ? 肿瘤 中度（2分） ? 2个月体重丢失>5% ? BMI18.5-20.5及一般状况差 ? 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50% 中度（2分） 大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤 重度（3分） ? 1个月体重丢失>5%（>15%3个月） ? BMI<18.5及一般状况差 ? 在之前的一周摄入量为正常的0—25% 重度（3分） 头部损伤 骨髓移植 ICU病人 营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分 年龄 ： 如果≥70岁者，加1分 本例患者入院时营养状态总分=3+3+0=6分 B.营养筛选复筛表 (N-2) 最新. * （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者） 表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值 （2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。 通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分=6分），需及时进行营养支持治疗 营养状态评分结果与营养风险的关系 最新. * 第一阶段营养治疗 患者存在营养风险，应制定营养治疗计划 患者入院时身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已达到重度营养不良。错过营养治疗时机。 目前存在严重血流动力学紊乱、代谢紊乱。入ICU初期以复苏为重点，暂不进行营养治疗。 入院时忽略了营养筛查和营养不良的诊断， 应为每位入院患者在入院时及时进行营养状态评估。 最新. * 病情进展（二） ＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且为多重耐药菌、真菌混 合感染（屎肠球菌、大肠埃希菌、溶血葡萄球菌（M） ）