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PAGE - PAGE 9 - 重庆市永川区科技企业孵化器 企业（项目）入孵申请书 企业（自然人）名称： 项目名称： 申请时间： 年 月 日 重庆市永川区科技企业孵化器管委会办公室制 二00六年十二月 填 写 说 明 1．本申请书适用于向科技企业孵化器进行入孵申请的企业（自然人）。 2．入孵申请书由申请的企业（自然人）填写。一式五份，并与电子文档一起报送永川市科技企业孵化器。（联系人：蒋达海 联系电话：023 电子邮件：cncqyc@163.com） 3．入孵申请书所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。 4．入孵申请书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。 5．立项申请书一律要求用A4纸张打印，否则不予受理。 6．所有申报材料恕不退还，请注意留底。 重庆市永川区科技企业孵化器企业（项目）入孵申请表 一、申请企业（自然人）基本情况 1、自然人基本情况 姓 名 性别 年 龄 学历/专业 职务/职称 身份证号码 电 话 手 机 电子邮件地址 2、企业基本情况 企业名称 营业执照编号 法人代码 注册资金（万元） 注册类型 法定 代表 人 姓 名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 技术职称 联系电话 法人代码 注册资金 核算形式 营业执照号 注册时间 注册地址 二、申请企业（自然人）团队基本情况 团队主要成员 姓 名 年 龄 学历及专业 职 称 主要研究内容 三、主要研究经营范围 主要 研究 经营范围 四、申请入孵项目基本情况 项目名称 项目所属技术领域 项目预算 及资金来源 技术可行性分析 （着重阐明项目用途、国内外该技术领域的发展情况及预测、主要技术创新点、技术成熟性及需要进一步开发的情况） 市场可行性分析 （着重阐明项目产品化商品化程度、国内国际需求情况、开拓市场的具体措施等） 项目环境 分析及措施 经济与社会 效益年度目标 五、申请入孵愿望及要求 申请入孵面积（m2） 申请入孵时限 其它入孵需求 六、附件材料 1、企业（项目）负责人学历证明 2、企业工商营业执照 3、企业（项目）基本情况 4、项目可行性研究报告（项目规划） 5、项目技术、成果来源 6、重大项目提供查新报告 7、 8、 其它 七、申请者承诺 我所提供的一切材料（包含附件材料）均真实、无误，决无虚假，并承担所提供材料所带来的一切法律责任。 盖章（签字）： 年 月 日 八、专家组评估意见： 签章（签字）： 年 月 日 专家组成员名单 姓 名 单位名称 年龄 职务/职称 签 字 九、孵化器管委会办公室审查意见 签章（签字）： 年 月 日 十、孵化器管委会审核意见 签章（签字）： 年 月 日