《家族性高胆固醇血症诊治进展》.pptVIP

青少年和儿童FH的治疗与管理 考虑到儿童和青少年的成长问题，8～10岁的儿童目标LDL—C应低于4．0 mmol／L，10岁的儿童应低于3．5 mmol／L。 儿童的饮食应该由专门的营养师调剂，理想的胆固醇摄人应低于200 m#d。 长期高剂量他汀治疗的安全性尚未明确。 建议在8～10岁的杂合FH儿童应开始小剂量他汀治疗，对于伴随着冠心病家族病史以及其他主要危险因素的男孩应该更早开始他汀治疗，如LDL—C未降到目标值时，可加用依折麦布或者胆汁酸螯合剂。 对纯合FH儿童，一旦确诊就应采用大剂量他汀联合其他药物治疗，建议在5岁，最晚不超过8岁时就使用脂蛋白血浆置换术。 在他汀治疗前后，需评估患者的转氨酶、肌酸激酶、葡萄糖和肌酐、儿童的体质量、身高、生理和性发育情况等。 为加强对儿童和青少年FH的全面管理，应完善临床登记制度，建立由营养师、儿科医师以及脂质学专家组成的医疗中心。 血浆置换 所有HoFH 严重的HeFH LDL-C控制不达标 常规药物不能耐受 合并冠心病的妊娠、哺乳期妇女 基因治疗 目前在动物实验中，载体的选择主要有逆转录病毒载体、腺病毒载体、腺病毒相关病毒载体和慢病毒载体。 诱导性多潜能干细胞( induced pluripotent stem cells, iPS 细胞) 目前也已应用于 FH 的研究。 但目前基因治疗大多还停留在动物实验中，极少进入临床研究阶段。 2016ESC血脂指南FH 诊疗建议 5.筛查及预防 对20岁以下人群进行系统性筛查，常规检测血浆低密 度脂蛋白胆固醇(LDL—C)水平，特别是当患者存在以下特征时应尽早进行筛查：有早发心血管病(60岁)、家族性高胆固醇血症、腱黄瘤和早发角膜弓等病史及家族史。 在医院中，应该从心内科、神经内科、心胸外科、血管科中筛选出早发心脑血管病的潜在FH患者。 由于一些疾病急性期造成总胆固醇和LDL—C水平降低，因此血脂检测应该在康复后8周后进行。 很多国家均出台了筛查策略：如一些欧洲国家和澳大利亚采用基因检测；美国在2岁就开始选择性筛查，在9～11岁采用常规筛查策略；斯洛文尼亚和日本已经开始在20岁以下人群进行常规筛查。 如果父母存在早发冠心病，其子女就应在5～10岁进行筛查，纯合FH(HoFH)患者应该在2岁前明确诊断。 儿童FH的检测基于家族史，可以考虑采用级联筛查，常规筛查和选择性筛查。 指南建议对儿童进行基因检测使用颊黏膜拭子或唾液标本。2岁以上儿童如果未经治疗的LDL—C≥5 mmol／L，即使没有高脂血症和早发冠心病家族史，即可诊断为杂合FH(HeFH)。如果未经治疗的LDL—C13 mmol／L且伴黄瘤的10岁前儿童应该考虑为纯合FH。指南不建议对儿童常规进行颈动脉超声、核磁监测以及使用CT进行冠状动脉钙化积分检测。 级联筛查对3个致病基因进行检测：对家系成员进行级联筛查是最具有成本效益的方法，是紧密连接患者和医生的关键环节，根据不同国家和地区的需求制定相应的级联筛查策略，但应绘制好家系图，并且从一级亲属(如父母、兄弟姐妹和子代)开始筛查。但如果没有条件进行DNA检测，可根据年龄、性别、地区特异性的LDL—C水平进行级联筛查。 基因检测是I级证据水平，推荐使用测序完整测定LDLR和枯草菌素转化酶9(PCSK9)基因突变以及apoB-100基因26和29外显子相关区域突变；并区分突变性质是致病突变、新突变和良性突变。 研究表明，在明确临床FH诊断的患者中仍有30％基因检测为阴性，提示FH可能存在单基因病和多基因病两种类型，不能排除多基因相互作用的可能。为了节约成本，可仅对以下患者进行DNA检测：(1)DLCN标准5分；(2)符合西蒙标准的可疑FH；(3)伴随早发冠心病家族史或存在动脉粥样硬化影像学证据。 《新英格兰医学杂志》上近日发表的一项最新研究表明，儿童在初级保健机构行预防接种时行早期家族性高胆固醇血症（FH）筛查有助于发现心血管疾病（CVD）高危儿童及其父母。 研究者英国伦敦医学院的David S Wald及其同事入选2012年3月~2015年3月期间在92家免疫接种门诊行常规免疫接种的10 095例1~2岁儿童，采集其毛细血管血样进行了FH筛查；并对结果阳性儿童的父母进行了筛查。研究采用受试儿童胆固醇水平中位数的1.53倍作为FH筛查界值，共计28例（0.3%）儿童FH筛查结果呈阳性；其中20例存在FH突变，8例3个月后胆固醇水平增高。此外，研究发现，另有17例胆固醇水平低于筛查界值的儿童存在FH突变。采用受试儿童胆固醇水平中位数的1.35倍或两次胆固醇水平超过受试儿童胆固醇水平中位数的1.50倍进行筛查时，分别有40例（0.4%）的儿童及40例父母筛查结果呈阳性。总的来说，每筛查1000例儿童，可发现8例FH阳性（儿童及父母各4例）。