神经病学：脑血管疾病.ppt

* * * * Pathogenesis and?pathology: 动脉瘤好发于脑底动脉环的分叉处，85%位于其前部，即：后交通动脉与颈内动脉连接处，前交通动脉与大脑中动脉分叉处最为常见。 先天性动脉内外弹力层和肌层缺陷 血流冲击 ?动脉瘤 脑血管畸形?血管壁先天发育不良 脑动脉硬化? 　纤维组织增生代替肌层 　内弹力层断裂 ? 动脉瘤 　胆固醇沉积于内膜 动脉炎和肿瘤侵蚀血管 ①脑缺血（严重者脑梗死） 诱因 激动、血压骤升、用力、排便、咳嗽 血管破 裂出血 蛛网膜 下腔出血 血液刺激或血细胞破裂后释放5-HT、肾上腺素、去甲肾上腺素、氧合血红蛋白 脑膜轻度炎症反应、脑水肿 ②阻塞性脑积水 ? ? ? ? ③血管痉挛：早期：数十分钟或数小时，出现一过性意识丧失和轻度神经功能缺损。晚期：5-15天。意识障碍持续并出现精神障碍局限性神经功能缺损的体征（迟发性脑功能障碍； ④颅内容量增加； ⑤化学性脑膜炎； ⑥下丘脑功能紊乱； ⑦交通性脑积水； ⑧自主神经功能紊乱。 Clinical manifestation： 青少年:脑血管畸形，青年后:先天性脑动脉瘤，老年:脑动脉硬化。 诱因：用力、激动、排便、咳嗽等。 最常见的症状：突发的剧烈的头痛，伴恶心、呕吐。 可有局限性或全身性抽搐，短暂意识不清或昏迷。少数可有精神症状、头昏、眩晕、颈背或下肢疼痛等。 体征： 　 ①最主要是脑膜刺激征。 　　　　 ②颅神经损害以一侧动眼神经麻痹最常见。 　③ 局灶性体征如肢瘫、失语、感觉障碍少见（发病早期）。与脑出血鉴别。 ④眼底可有玻璃体下片状出血。 老年人（60岁以上）临床症状不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征可不明显而意识障碍重。 2-3天后可有低热（吸收热）。 少数重症者昏迷深，去脑强直，很快死亡。 并发症： ①再出血：病后一个月再出血危险性最大； ②脑血管痉挛； ③脑积水(急性梗阻性脑积水、正常压力脑积水）。 Accessory examination： 头颅CT：蛛网膜下腔、脑池有高密度影 腰穿： CSF均匀血性脑脊液为本病最可靠的诊断依据。以RBC为主，2-3天后WBC （无菌性炎症反应），7-10天黄变，3周黄变消除。 血管造影：选择性股动脉插管全脑血管造影，DSA，可明确病因并有利于病因治疗（可同时进行）。 Diagnosis and differential diagnosis: 脑膜炎：起病稍慢，开始发热，CSF检查（Pr? 、Glu? 、Cl- ?）。 继发性SAH：有原发病的体征及局灶性体征（发病时）。 精神症状突出：与脑器质性精神病鉴别（起病形式、诱因、CSF）。 Therapy： 治疗原则： 制止继续出血 防治继发性血管痉挛 去除引起出血的病因及预防复发。 Acute stage： 制止继续出血： 　①　绝对安静卧床4-6周，止痛，镇静，通便，休息，情绪，咳嗽等。 　②　大量止血剂：抗纤溶，防止出血处血块 溶解、再出血。EACA、PAMBA，开始4-6g，15-30，滴完；以后1g/h，12-24h后24g/d，7-10d后改口服并减量，共3周。 降颅压治疗。 防治继发性血管痉挛： 造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3-5天开始，5-14天狭窄到最大，2-4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。 ①　早期用Nimodiping等钙离子拮抗剂。 ②　腰穿适当放CSF，10-20ml/次（缓慢。可缓解头痛。但需留意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 ）。 去除病因，防止复发：手术治疗。目的在于根除动脉瘤，避免再次出血。对时机尚有争议，多认为早期手术好。 ①动脉瘤：瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞术等。 动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血，一年内的残死率高达60～80%，因此，我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，尽快清除这枚不定时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式有两种，一是开颅夹闭术，一是介入栓塞术，具体采取何种术式需要循证医学和医患沟通定夺。 ②　脑血管畸形：切除、介入、伽玛刀治疗。 如果SAH是由脑血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情稳定后再手术治疗脑血管畸形。因为脑血管畸形出血后近期再出血的几率并不是很高，据统计1年内再出血率为4~18%，故可以择期手术，不必像对待动脉瘤那样急诊手术。脑血管畸形的手术方式同样有开颅切除和介入栓塞两种，直径小于4cm的小血管畸形也可以选择伽玛刀治疗——一种伽玛射线立体定