老年人营养状况监测与评价表、饮食习惯及营养风险因素评估表.docxVIP

（规范性附录）老年人营养状况监测与评价表 营养状况自我评价 得分 1. 身体不适影响本人进食的食物种类和数量 2 2. 我每天进食少于两餐 3 3. 我很少吃蔬菜、水果和乳制品 2 4. 我每天至少喝3罐啤酒，半杯烈酒，半瓶红酒 2 5. 我有牙齿或口腔问题使我进食困难 2 6. 我没有足够的钱购买必须吃的食物 4 7. 我经常一个人吃饭 1 8. 我每天必须服用3种以上的药物 1 9. 在过去6个月内体重下降/增加4.5kg以上 2 10. 我难以自己去购买、烹调及（或）选择吃入食物 2 人体形态测量与力量测量 11.身高 _________cm 12.体重 _________kg 13.六米步行时间 _________s 14.小腿围 _________cm 15.握力（利手） _________kg 16.近三个月体重变化 □不知道 □减少，__________kg □增加，__________kg （规范性附录）饮食习惯及营养风险因素评估表 1.牙齿缺损情况（多选） □无缺损 □牙体缺损（如龋齿、楔状缺损） □牙列缺损： ○非对位牙缺失 ○单侧对位牙缺失 ○双侧对位牙缺失 □牙列缺失： ○上颌牙缺失 ○下颌牙缺失 ○全口牙缺失 2.义齿佩戴情况（多选） □无义齿 □固定义齿 □可摘局部义齿 □可摘全/半口义齿 3.口腔疾病情况（多选） □牙体牙髓病（如龋齿） □口腔粘膜病（如口腔溃疡） □牙周病（如牙周炎、牙龈炎） □干燥综合征 □无口腔疾病 4.唾液分泌情况 □无口腔干燥或偶尔口腔干燥，但不影响进食 □常口腔干燥，进食干燥食物困难 □持续口腔干燥并伴有异物感、烧灼感，进食固体食物困难 5.吞咽功能情况 □没有吞咽障碍，无口腔食物残留，无呛咳 □轻度吞咽障碍，存在咀嚼不充分但口腔内残留食物少，偶呛咳（≤3次/日） □中度吞咽障碍，进食时间延长，口腔内残留食物增多，常呛咳（＞3次/日） □严重吞咽障碍或无吞咽能力，须管饲 6.进食途径 □经口 □鼻胃管 □胃造瘘口 7.膳食类型 □普食 □软食 □细碎 □糊状 □流食 8.每日吃几餐完整餐食 □1餐 □2餐 □3餐 □4餐及以上 9. 各类食物摄入情况 奶及奶制品： 大豆制品（折合成原大豆的量）： 鱼/肉/禽/蛋类食物： 蔬菜和水果： □＜每天300g □≥每天300g □＜每天15g或每周105g □≥每天15g或每周105g □＜每天120g □≥每天120g □＜每天500g □≥每天500g 10. 每日饮水量 □＜1000ml □1000~1500ml □＞1500ml 11.每日就餐时间是否固定 □不固定 □基本固定 □固定 12.进食能力 □喂食 □自行进食稍困难 □喂食 13.活动能力 □卧床 □依赖工具活动 □独立活动 14.每日户外独立活动时间 □＜1小时 □≥1小时 15.患慢性疾病种数 □＞3种 □1-3种 16.神经精神疾病 □无认知障或抑郁 □轻度认知障或抑郁 □重度认知障或抑郁 17.服治疗药物种数（服药时间超过1个月） □＞3种 □1-3种