医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报会 .ppt

医疗不良事件、医疗纠纷分析汇报会 前言 ◆ 从我院运行数据看，全院各科室工作量2019年相比2013 年已大幅度提高。与此同时，医疗不良事件及医疗纠纷的例数也同比增高。3月25日至5月5日，医教部共处理医疗纠纷9例，骨科2例；放射科2例；神外1例；妇产科3例，心电图1例。个别案例仍存纠纷正在处理中。医疗不良事件共10余起，较为严重不良事件2起（患者已治愈出院）。 ◇ 理性地分析，医疗纠纷的形势仍旧严峻。为了降低医疗风险，提高医疗质量，现对近期较为特殊的医疗不良事件、医疗纠纷进行分析、汇报。 一、纠纷事件：血型鉴定报告前后不一致 事件经过：患者吴泽苇，男，4岁，以“双侧隐睾”入住我院并备行手术。于4月10日进行血型鉴定，鉴定结果为AB型，RH(+)。但患儿父亲回忆，四年前孩子于市医院早产，进行全面体检时血型为A型，两次检查血型不符，故向我院及市医院提出重新检查事宜。我院输血科予复查后，结果为A型。经与输血科分析讨论，血型报告错误，极有可能是输血科或护理人员操作不当引起。至病区向相关护士了解情况：患儿吴泽苇与吴泽霖分别住在52、51床，抽血出错的可能性是存在的。但本次抽血的时间较为特殊，51床吴泽霖抽血时间为4月10日早上6时47分，操作人员为4月9日下夜护士A实际执行的，且有进行相关核查。而52床吴泽苇抽血时间为4月10日早上9时48分，操作人员为4月10日正常班护士B执行，值得说明的是，52床患儿较为瘦弱，血样采集不好进行，这次血标本采样经由2名护士，最终由护士林芳执行完毕。 利用电子系统（工作站）调查显示，护士对该两名患儿采血严格遵照规范执行，即打印条码---粘帖到采血管---护士进行核查后采集---采集完毕---扫描条形码，如此执行后，系统生成相应数据，真实反应护士工作状态。综上了解，初步得出护士将两名患儿血样条形码粘帖混乱或将血样采集错误的可能性甚微。将以上情况与输血科再讨论，输血科表示（已接到其他科室的相关反馈），错误之处极可能为：本次错误报告单的批次有2份标本，当时工作人员表示由于自己马虎大意，认为2份标本不可能出现错误，未规范对其进行复核；且错误报告单的血型为AB型，经再次检验后确定为A型，与同批次同一时间出具报告的另外一份标本(汪丽)的血型鉴定结果近乎相同，这说明两份标本结果混乱可能性极大。 事件导致的后果：媒体报道该事宜， 对我院造成严重的负面影响。 医教部对责任人的处罚： 1、全院通报本次输血科对我院造成严重负面影响的不规范操作事件；对输血科工作人员胡丽珠处以500元经济处罚（当月绩效中扣除），并将其薪资档次调低一级；同时留观其工作表现，保留将其辞退的权利。 2、扣除输血科当月绩效2分；扣除输血科负责人蔡艺鹏1个月岗位津贴。 3、输血科应对本次事件进行深刻检讨，并向医教部递交差错事件分析、整改书面材料。 医教部：定期（一个月、三个月后）督察输血科整改情况。 医教部： 1、作为医务人员，应将责任重于泰山的观念贯彻到实处。 2、加强我院医务人员查对制度的执行：科室内部质控小组应发挥其作用，严把科室质量控制，将最普通的查对等制度进行更深层次的贯彻；各职能部门应按照有关规定，严格督罚不规范操作。 3、该事件也暴露出我院各科室培训力度不足且培训涵盖范围也有待进一步扩大，如应包括医务人员责任心等自身素质方面；、 4、本次患者家属轻易能够复印我院诊疗文书，与病历文书复印制度的缺陷有密切关系，相关部门应重新制定或修改相应规章制度 5、本次事件也反应出，我院对同名同姓或名字相近且入住同一科室的，无相应的处理制度或共识。 6、护理人员严格遵照我院规章制度进行操作，有效的降低医疗风险，也为查找本次差错提供了有力的依据。 二、不良事件：腹腔镜下全子宫切除术术中肠管损伤 事件说明：患者于09:30麻醉完毕后，行“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”。12:00子宫切除完毕，随后经阴道取出子宫组织，由于医师用小抓钳钳夹宫颈组织下推子宫，主任经阴道置扩阴器钳夹下推的宫颈组织，术中发现经阴道不能查见切下的组织，感小抓钳在靠近骨盆后方位置，嘱其改变方向，往下方送子宫，探查过程中，小抓钳自肛门脱出，肠管损伤。妇产科医师紧急请邱主任协助手术，并立刻通知医教部（医教部收到通知后，反馈给王院长、胡副院长，他们立即表示医教部应协调其他科室共同积极处理，且目前情况不对外泄漏）。邱主任利用腹腔镜探查，发现直肠左侧一6mm破口，直肠右侧一5mm破口，用可吸收线全层缝合肠管3针及2针。同时，请内镜室会诊，肠镜下探查，并对出血点及可疑粗糙面予钛夹钳夹