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临床科室资料目录（最新） 一、医疗质量安全管理与持续改进 = 1 \* GB4 ㈠、质量与安全管理组织： 科室质量与安全管理小组组织名单 科室质量与安全管理工作计划并实施 科室质量与安全工作制度并落实 4、 科室质量与安全管理的各项工作记录 5、质控小组每个月进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报 6、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析（一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。 住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标四、合理使用抗菌药的监测指标五、医院感染控制的监测指标） 7、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进 8、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工作 9、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料 10、危急重病例的急救流程 11危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当） 12、科室制定急危重症应急预案及流程 13、医患沟通技巧手册 14、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施 15、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案 16、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程度和上报制度 17、科室应建立患者安全目标及实施措施 18、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案 19、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析 20、医疗投诉登记表 21、医疗安全管理小组活动记录本，（开展教育、培训及检查、分析、整改） 22、巨大医疗过失行为报告制度（重点：医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度） = 2 \* GB4 ㈡、医疗质量管理与持续改进 1、医院医疗核心制度（≤医院管理资料汇编≥及本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行情况的督导检查记录并提出整改措施。 2、医疗质量管理和持续改进实施方案与医疗质量管理考核体系 3、职能部门医疗质量管理文件汇总册 4、职能部门日常检查结果及反馈资料 5、医疗质量控制记录本 6、科室应建立患者安全目标及实施措施 （三）医疗技术管理 1、医疗技术管理制度 2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告 3、医疗技术风险处置与损害处置预案 4、新技术、新项目准入制度 5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录 6、新技术、新项目事件登记、报告材料 7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等） 11、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进 1、科室临床路径实施小组名册、工作职责及活动记录、 2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进 3、专人负责上报单病种质量信息 4、院临床路径工作实施方案（院文） 5、临床路径管理制度 6、临床路径知情同意制度 7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。 8、临床路径质量管理手册（填写齐全） 9、患者满意度调查表（到医务科复制)及汇总表 10、临床路径变异表(到医务科复制） 11、科室开展临床路径表单及修订表单 12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录 13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。 14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况 15、临床路径开展持续改进情况 16、临床路径相关控制指标统计月报表 17、每月临床路径质量考核表 （五）住院诊疗管理与持续改进 1、抗菌药物临床应用管理办法、临床应用抗菌药物实施细则、药物临床应用指南 2、患者病情评估制度（首程及上级医师第一次查房要进行病情评估） 3、肠外营养疗法规范或指南 4、激素、肿瘤化学治疗类药物与血液制剂的