医院2017年度第四季度病历质量评估总结范本精品.docxVIP

2013 年度季度病历质量评估总结 医教科、质控科于 1月 4日对全院第三季度所有出院归档病历及 部分运行病历进行了全面的质量控制检查，现总结如下： 一、存在的主要问题 1、多发伤、病危病人、缺病情告知谈话记录。 2、缺大小便常规，入院后多日未解大便可以理解，但上尿管； 小便可查。 3、会诊记录未单独书写。 4、上级医师查房记录过简。 、缺病情告知谈话记录。 6、辅助检查发现其它科别阳性体征，没有请会诊。 7、中西医鉴别诊断均欠妥。 8、上级医师查房记录，指导意见欠明确。 9、部份长期医嘱、临时医嘱缺上级医师签字。 10 、上级医师查房记录无治疗具体措施， 内容千篇一律， 无疗效 分析，病程记录的体查不完整，对治疗无指导意义。 二、整改意见 1、加强会诊制度的执行力度；对各种异常检查结果，须及时作 出处理。 2、注意主诉与现病史须相符， 发现新的疾病应及时下补充诊断 3、加强上级医师查房的内涵质量。 4 、科室内应加强病历质量管理，质控员、质控组应认真负起责 来。 5、加强中医辨证分析，注重细节，保持病历的严谨性、科学性。 、加强电子病历的管理，除及时打印外，注意语言通顺及标点 符号的准确性，避免错字、漏字、多字。 、加强病程记录的严谨性，以防医疗隐患。