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查房目标 巩固肝硬化、上消化道出血疾病相关知识。 掌握本病例的专科护理。 了解肝硬化、食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗及护理新进展。 联系个案以问题为导向,应用护理程序解决该患者实际护理问题。 最新. * 重点分析内容 案例阳性症状、体征 术后可能发生的并发症 现阶段存在或潜在的主要护理问题 下阶段需解决的护理着重点 最新. * 肝硬化、上消化道出血 汇报病史 最新. * 病例资料(一) 患者,吴双田,男性,73岁,住院号415482,退休,已婚,家住临海。因解黑便半天,量约300g,伴上腹部饱胀、头晕、乏力,血常规::WBC 2.2×109/L、RBC 3.0×1012/L、PLT 29×109/L。粪常规:隐血+++。拟“肝硬化、上消化道出血”于11-03-06急诊收住消化内科。 入院评估:神志清,精神软,焦虑,急性病容,贫血貌,感头晕、乏力、腹部饱胀。腹膨隆,腹壁静脉曲张呈团块状,腹肌软,无压痛反跳痛,肝肋下未及,脾肋下5cm,质中,移动性浊音(+),生命体征正常。 最新. * 病例资料(二) 既往史:“乙肝后肝硬化”病史18年,“消化道出血”3年,曾住院治疗10余次。糖尿病病史4年,不规则服用药治疗,未监测血糖。 经消化内科治疗后不适症状减轻,3天未解大便, 复查CT示:肝硬化,少量腹水,脾肿大,门静脉、食管下段静脉曲张。考虑外科手术治疗于3-14转入血管胰脾疝病区。 转入评估:精神软,焦虑,腹膨隆,腹壁静脉曲张呈团块状,肝肋下未及,脾肋下5cm,质中,移动性浊音(+)。 最新. * 继续内科保守治疗,完善术前准备。 于3-18在全麻下行脾切除+贲门胃底血管离断术+肝脏活检术。术后返回病房,全麻清醒,吸氧,心电监护,胃肠减压,左上腹皮管引流,留置导尿通畅。予禁食、补液、抗炎、止血、护胃、护肝、利尿支持及应用施他宁等治疗。 治疗护理经过(一) 最新. * 术晚23:00心电监护示血压85/45mmHg,左上腹皮管引出鲜血性液体500ml,输代浆血2U,血浆520ml后血压100/60mmHg,腹腔引流管未见继续出血现象。 术后第2天,T38.4℃。急躁,睡眠差,咳嗽、咳痰较明显,痰液粘稠,不易咳出,予雾化等对症处理后症状好转。肛门已排气。 已解决的护理问题:知识缺乏、焦虑、疼痛。 治疗护理经过(二) 最新. * 讨 论 分 析 最新. * 1 本病例哪些资料支持该诊断? 症状与体征 既往史 辅助检查:血常规、粪常规、凝血系列、血生化、肝纤维化系列、CT、B超 疾病相关知识 最新. * 2 肝硬化为何引起便血,且不易止血? 消化道出血原因: 不易止血的原因: 疾病相关知识 最新. * 3 目前临床有哪些止血方法? 药物止血:奥曲肽、生长抑素 机械压迫:三腔二囊管、四腔三囊管 内镜治疗:EVS,EVL 介入治疗:经颈静脉肝内门体分流术 外科手术:断流术,分流术 疾病相关知识 最新. * 4 本病例哪些表现支持门脉高压症 临床表现:脾肿大、腹水 、侧支循环的建立和开放 辅助检查:血常规、CT、B超 疾病相关知识 最新. * 5 本病例外科手术主要解决什么? 主要降低门脉压力 切脾解决脾功能亢进. 食管胃底周围血管离断. 疾病相关知识 最新. * 6 如何选择手术的最佳时机? 黄疽、腹水基本消退 消化道出血缓解 肝功能ChildA、B级 疾病相关知识 最新. * P1:体液不足 S:腹腔内出血 当晚23:00心电监护示血压偏低. 左上腹皮管引出较鲜血性液体500ml. E:与脾窝渗血、血小板减少、凝血功能减退有关. I:…… 说明: P:护理问题 S:症状、体征 E:相关因素 I:护理措施 存在护理问题 最新. * P2:清理呼吸道低效 S:咳嗽、咳痰较明显,痰液粘稠、不易咳出. E:与全麻插管剌激, 术后体质虚弱有关. I:…… 存在护理问题 最新. * P3:体温过高 S:T38.6℃. E:与术后引流不畅、脾热有关. I:…… 存在护理问题 最新. * * 肝硬化、上消化道出血 (科室—姓名 ) 疾病查房—— 最新. * 疾病查房教案 查房题目 肝硬化、上消化道出血 主查老师 XXX 查房对象 XXX 查房方式 床边+座谈 职 称 XXX 查房时间 XXX 查房地点 XXX 最新. * *
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