(协议书)工伤协议书范本.doc

1 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 工伤协议书范本 协议人： ____厂（以下简称甲方） 协议人：____（以下简称乙方） 乙方于 ____ 年被甲方聘为该厂工人。 ____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦 时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗 15 日，并支付了全部医疗费用。 ____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗 手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计 ___元整（小写）；二、乙方领取上述各项费用后， 双方劳动关系立刻解除； 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。 甲方： 乙方： ____年____月____日 ____年____月____日 ------甲方：中铁 ××公司 ××项目部乙方 （李某配偶）：卢某丙方（李某儿子） ： 李男丁方（李某女儿）：李女戊方（李某父亲）：李父己方（李某母亲）：青某 2 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 见证单位（见证人）：甲方雇员李某，于 __年 1 月 11 日，在 ××××施工时因交通 事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李 某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：一、本协议各方确认如下事实： 1、 李某，男，汉族，现年 46 岁，身份证号：。配偶姓名：卢某，女，壮族，现年 38 岁，身份证号：；两人育有一儿子和一女儿， 儿子姓名：李男，现年 14 周岁，身份证号：；女儿姓名：李女，现年 16 周岁，身份证号：；父亲姓名：李父， 现年 75 周岁，身份证号：；母亲姓名：青某，现年 72 周岁，身份证号：。 2、 双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 广西 省（区）政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后 生效，任何一方均不反悔。三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗 费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计 ×××元。四、根据《中华人民 共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、 一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：根据广西省（区）统计局 统计数字，广西省（区） __年度职工月平均工资为 ____元整，协议各方同意李某 本人的月平均工资也参照本数额确定。 1、丧葬补助金：为 6 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为 6×____= 元。2、一次性工亡补助 金：为 48 个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 据此，一次性工亡补助金 ____4 元。 3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用 ××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。 4、供养亲属抚恤金：依据 3 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》 规定， 父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一 次性给付，父亲支付 5 年，母亲支付 8 年，儿子支付 4 年，女子支付 2 年。