(交通运输)谈人为因素与安全运行.docx

（本文档仅供参考用途，所载资料皆来自整理，欢迎大家分享交流） 谈人为因素与安全运行 安全和效率是航空界关注的目标，二者缺一不可，优化航空人员的工作表现，是实现安全和效率的可靠保障，在百年航空发展史中，随着航空设计和制造业的发展，飞机的可靠性得到了很大提高。人为因素的研究成果 在飞行中的应用取得了不可估量的效果， 机组资源管理是机组原因造成的事故明显减少， 但是从最近十年发生的 事故统计来看机组原因依然超过 70%。 安全对航空公司来说相当重要，如果没有安全就没有公司的生存，更谈不上发展了。 上个世纪后期由于航空器的安全水平的提高。飞机的机械原因导致的事故比例从 80%降低到 20%，但是人 为差错在先进的设备下仍然出现，并且，这种情况越来越明显，占到事故比例的 80%，这样我们逐渐认识到，航 空器的可靠性已远远大于人的操作可靠性， 人的失误会对飞机构成更大的威胁， 这就使得提高航空器安全的关注 点逐步转移到人的身上。 应用人为因素不仅限于飞行安全的需要，缺乏人为因素只是还对效率有着重要影响，所以研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。 一、 SHEL模型让我们理解人为因素 它是一种人为因素的概念模型， 是用简单方式来认识复杂系统， 它主要介绍人为因素的研究的范围， 要素，关系，人是这个模型的中心，是最重要的部分，其他部分要与他配合，并适应它，它和其他部分不匹配就是人为差错的根源主要有以下几个方面； 1、 S软件飞行程序，操作手册，检查单等等。 容易出现差错的是，误解程序，编制了不实用的手册，制定了不合理的检查单。特别是在新的程序和新的 检查单开始执行的时候容易出现人为原因的差错。 2、 H 硬件飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等 容易出现差错的是，操纵性设计不符合我们的习惯，仪表位置不合理等，尤其是对新飞机操纵时容易出现 人为原因的差错。 3、 E 环境运行环境，气象条件，工作流程安排等 1 （本文档仅供参考用途，所载资料皆来自整理，欢迎大家分享交流） 容易出现差错的是， 运行环境给机组带来很的大负担， 天气条件牵涉机组很大精力， 飞行任务安排不合理， 造成人员疲劳，分心等。 4、 L 人一起工作的机组成员，签派人员，管理人员。等等 容易出错的是，人员短缺飞行量加大，缺少机组成员之间的监督，缺少来治管理人员的支持。 从上面的模型可以看出我们容易出现错误的方面， 随着现代设计和制造业的进步飞机已经变得越来越可靠，然而重新设计人类是不可能的，人是会犯错误的。但是，我们却能通过提供有效的培训，优化工作程序，完善规章制度，采取预防措施来避免差错和管理差错。 与许多事故和事故征候一样，所有的案例都包含一系列人为因素问题，形成一个事故链，事故的发生不是单一的，往往涉及很多人，如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑，就会有不同的结果，打破事故链，从而避免差错，防止事故的发生。在事故链中飞行机组已经是后一环了，所以就更为重要和关键了。 二、墨菲定律 “人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按这种错误的做法去做。 ” 人往往存在有一种侥幸心理，人为差错永远不会发生在 “我”身上。墨菲定律忠告人们；面对自身的缺陷， 最好还是想得更周到，全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。 人为差错是客观事物的一部分，但也不是客观世界的全部。 三、冰山理论 事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下还有许多未发展成事故的事故征候，每个事故征候下面还有许多未发展成事故征候的不安全事件。 每一个特别重大的事故背后有 30 起事故，每个事故背后还会有 300 起事故征候，同时还有 1000 起不安全 事件，这就是 “海恩法则 ”又可形象的称为事故冰山理论。 从冰山理论我们得出这样的启示，要减少冰山露出水面的部分，只有缩小冰山水面以下的体积，露出水面 的部分才会减小， 要减少事故的发生就是减少事故征候和不安全事件的发生。 对于我们来说， 所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故可能就发生了。 2 （本文档仅供参考用途，所载资料皆来自整理，欢迎大家分享交流） 飞行中我们所犯的差错极大部分可能当即就被发现和纠正。一是自己可以发现差错，二是由机组同事，空管人员，机务人员等发现纠正。发现了差错我们要从中吸取教训，减少类似的差错再次发生，航空器工作人员从自己和他人的差错中吸取教训是非常关键的，有说服力的教训是人为差错积极的一面。 四、 Reason 模型 1991 年英国的 jamesreason 博士通过对世界重大事故的调查分析后， 提出了航空事故理论模型即 Reason 模 型。航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的的层面。从系统