中医妇科病历书写及四诊的特点.pptVIP

中医妇科病历书写 及四诊特点  病历,古称“诊籍” 医 案”、“病案”、“脉案”等。它 是临床诊治疾病的大字记录,是病 人的诊疗档案。是在临床工作中用 于记载病人病情、诊斷、治疗及预 后等中医治疗实踐的案卷  、病历的作用 1.病历是痪病诊断、治疗 和预后判断的依据。是关于诊治 疾病时根据四诊所得进行缐合分 析确定诊断,辨其证之所属。订 出治疗方案,决定处方用药等医 疔实践的案卷。  3.病历可以作为主管部门考寒医院医 护顶量、技术水平和管理水平的量要 依据和指标。可了解医疗质量的高低 优劣,也是考核临床医师技术水平的 量要依据之  4.病历是法俾责任的文字依据, 常作为解决医疔纠紛和医疗事故 的一种事实依据。  二、病历书写的原则及要求 ()原则 1.廖观内容上应尽量根据病 人描述的本來意思节写;体征上, 强调医师诊查病人的亲历性。  2.真实应该是医师询问瘸史、检盡 病人之后。对病人陈迷的病史和检查 到的有意义的体征的分析结果在病历 上的体现。 病历能够真实地再现病人的疾病 发生、发展和演变的全过程,病人目 前的疾病体征和严重程度等也都得到 滂晣的体现。  3.准确包括主迷和病史记录的准确 体格检查的准确和疾病诊断的准确。 皙不能明确疾病诊断的,也应充 分体现目前医师所能掌握的可能疾病状 况,不