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管道滑脱原因分析及整改;参加人员签名;案例描述;案例描述;
责任护士对患者评估不全面，巡视力度不够 ，未严格落实分级护理制度，管道交接班不严谨。
护患沟通不足，家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所限，对宣教内容接受度差，患者无人陪护
科室对年轻护士培训力度不够，管道护理知识缺乏，对管道滑脱险防范意识差
置管时间长，置入导管数量多、种类多。
病人自身原因：意识不清，躁动不安，翻身、下床活动时外力拔出，难以耐受，自行拔管。;;
用无菌纱块按压伤口，预防大出血。并严格执行无菌操作，滑脱的导管切记回纳。
通知医生，积极采取补救措施，确保患者安全。
密切观察患者全身及局部情况，根据病情，采取相应措施，并客观、准确、及时的记录。
填写护理缺陷发生报告本，事发24小时内报告护士长，上报护理部，必要时电话和网上通知。
科内组织讨论，制定整改方案，并落实执行。
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