护士延续注册申请表调查报告表格模板实用文档-护士延续注册申请.pdfVIP

护 士 延 续 执 业 注 册 护 士 延 续 执 业 注 册 申请审核表 申请审核表 制 腾冲市卫生和计划生育局 制 腾冲市卫生和计划生育局 填 表 说 明 填 表 说 明 1．本表供申请护士延续注册使用。 1．本表供申请护士延续注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写， 3．本表的第1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写， 第5 项由注册机关填写。 第5 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 10、此表及所附资料均一式一份， 所附资料为复印件者，并写 “与原件 10、此表及所附资料均一式一份， 所附资料为复印件者，并写 “与原件 相符”及签申请人姓名或加盖公章。 相符”及签申请人姓名或加盖公章。 11、申请表除注册意见由受理机关填写外 余均由申请人填写。 11、申请表除注册意见由受理机关填写外 余均由申请人填写。 12、未尽事宜联系电话：5136938 （腾冲市卫生和计划生育局综合监督执法 12、未尽事宜联系电话：5136938 （腾冲市卫生和计划生育局综合监督执法 所）。 所）。 2  2  护士延续注册申请审核表 护士延续注册申请审核表 1．申请人情况 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 国 籍 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 身份证号