STEMI溶栓与PCI的选择、反思.pptx

STEMI溶栓与PCI的选择、反思;心血管病死亡居各种疾病之首;中国心血管病患病率和死亡率持续上升;急性心肌梗死死亡率呈现上升态势;治疗费用逐年上升;2020/10/20;2020/10/20;2020/10/20;Li J. Lancet, 2015, 385:441–451 ;中国STEMI 10年间再灌注治疗的比例变化;中国STEMI 2001 到2011年院内死亡率无显著降低;2014年6月24日，《柳叶刀》杂志在线发表了“冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）”。 China PEACE研究证明：2001 年-2011 年因STEMI 住院率逐年上升；虽然直接经皮冠状动脉介入术使用增加，但接受再灌注治疗的患者比例10年间并未提高，院内病死率无显著降低，与预后关系最为密切的再灌注治疗总体情况令人堪忧。 ;STEMI患者有效的再灌注治疗是大大降低急性期死亡率的重要手段。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。 应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。;急救延迟时间（EMS Delay Time）;病人延误时间（Patient Delay Time）;延迟总时间主要取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。 通过社区人群教育和媒体公益宣传，倡导早期识别STEMI 症状，使患者在发生疑似心肌梗死症状( 胸痛) 后，尽早呼叫120 急救中心或及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。 在医生和护士保护下到达医院，会提高心脏骤停的抢救成功率和改善预后。加强公众中普及心肌再灌注治疗知识，可以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。 ;直接PCI对于STEMI治疗有效，但它并不能在所有的医院中进行，而且PCI的准备时间相对较长，人员和设备要求较高，有的患者和家属抵触等原因导致不可能立即进行，易延误治疗时间，且费用昂贵。 溶栓治疗简单易行、价格便宜，可及时快速进行，因此，溶栓至今仍是世界上广泛应用的再灌注治疗手段。 ;省地县三级医院AMI救治差异明显;溶栓与PCI时机选择的一个难点;STEMI直接PCI;STEMI直接PCI; 就诊于不开展急诊PCI 医院; 以下情形需在抗栓治疗的同时，考虑转运PCI: ( 1) Ⅱa类: 症状发病12h 内、有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证，但已发病＞ 3h 的患者; 溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭塞，应紧急转运; 接受溶栓患者，即使临床判断溶栓成功或血流动力学稳定，转运至相关医院行冠脉造影合理。 冠脉造影的理想时间为溶栓后3h -24h 内 ( 2) Ⅱb 类: 根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI 硬件条件的医院行直接PCI( 时间＜ 120min 内) 。;( 1) Ⅰ类: 发病12h 内严重心力衰竭和( 或) 肺水肿( Killip Ⅲ级) ; 发病36h 内的心源性休克; 血液动力学障碍严重心律失常。 ( 2) Ⅱa 类: 溶栓治疗后血液动力学或心电不稳定或持续缺血。溶栓2 ～ 3h 后仍有持续心肌缺血表现的高危患者，包括有中等或大面积心肌处于濒危状态( 前壁心肌梗死，累及右心室或胸前导联ST 段下移的下壁心肌梗死) 。 ( 3) Ⅱb 类: 不具备上述Ⅰ类和Ⅱa 类推荐的中、高危患者，溶栓后冠脉造影和PCI 可能合理，但需评估其益处和风险。 ( 4) Ⅲ类: 溶栓后，无症状或血流动力学稳定，不推荐紧急PCI。;( 1) Ⅰ类: 病变适宜PCI 且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定表现。 ( 2) Ⅱa 类: LVEF ＜ 0. 40、心力衰竭、严重室性心律失常，常规行PCI; 急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可( LVEF ＞ 0. 40) ，也应考虑行PCI。 ( 3) Ⅱb 类: 无自发或诱发心肌缺血的IＲA严重狭窄于发病24h 后行PCI。( 4) Ⅲ类: IＲA 完全闭塞、无症状1 ～ 2 支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定，不推荐发病24h 后常规PCI。;介入中心的易化PCI（Facilitated PCI）;补救PCI(Rescue PCI);溶栓与PCI荟萃分析;发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加，病死率明显降低，临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。 溶栓的生存获益可维持长达5年。 欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI