医嘱的书写要求与格式.docVIP

医嘱的书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 （一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 （二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 （三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消 ”字样并签名。 （五）药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 （六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1 / 3 1.长期医嘱的内容包括： 护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、 给药途径及用法）、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日 期和时间栏内可用 “〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字 格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用 “〃”代替。 5.患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用 红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划 一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写 “重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。三、临时医嘱及临时医嘱单 （一）临时医嘱是指有效时间在 24 小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 （二）临时医嘱书写注意事项 1.临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查 (化验、超声、 X 线、 CT、MRI、病理等 )检查项目。 (2)特殊检查 (治疗 )方法。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。 2 / 3 (4)药物敏感试验。 (5)即刻应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。 2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标 “+表”示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标 “-”表示阴性。 3.辅助检查 (化验、超声、 X 线拍片、 CT、MRI 等) “执行者签名 ”一栏由护士填写。 4.其它要求同长期医嘱。 3 / 3