神经内科患者压疮防范管理制度.docx

神经内科患者压疮防范管理制度 一、目的 通过制定压疮管理制度、 实施压疮护理流程、 客观量化评估压疮发生 的危险因素、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监 控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护 理质量。 二、措施 压疮管理制度 (1 ) 神经内科成立压疮质控管理小组。 (2 ) 实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全科压疮的会 诊。定时进行访视， 了解伤口进展、 护理措施落实以及制定 的护理措施是否合适等情况； 配合科室对病人及家属进行护 理健康教育指导。 (3 ) 按压疮危险因素 Braden 评分法进行评分。 (4)入院时立即进行评分，评分w 18分，做好标识。 ( 5) 15-18 分，需每周或病情变化时评估并记录。 ( 6 ) 评分为 13-14 分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估 并记录。 (7)评分W12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻 身卡。 ( 8 ) 已发生压疮或带入压疮， 24 小时内电话汇报压创质控小组 及护士长， 并按要求填写压疮监控护理记录单， 压疮护理小 组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录， 并归 档。 ( 9 ) 病区护士长根据情况，至少每周二次(周二、五)动态观 察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 ( 10 )对科内发生难免压疮，压创质控管理小组做好讨论。 压疮处理流程 申报难免压疮程序 （1 ）若符合难免压疮的标准，发现者于 24 小时内填写难免压疮 申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报护理部，压 疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。 按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。 有护理记录、翻身卡资料。 符合难免压疮条件：基本条件 + 附加条件中的一项或几项。 遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。 基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、 心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征 不稳定等病情需要严格限制翻身。 附加条件：高龄（》70岁），蛋白质v 30g/L，极度消瘦，高 度水肿，大小便失禁。 （ 2 ）压疮质控管理小组在 24 小时内进行谈论审核，提出指导意 见，并检查原护理措施落实情况，选择合适的治疗方案，完成记 录。 （ 3 ）病区护士长根据情况， 至少每周二次对难免压疮进展情况进 行动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。 （ 4 ）压疮护理小组分工相关人员至少每 3 天至 1 周内定时进行 访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合 适等情况。 （ 5 ）难免压疮患者因未及时申报，在申报前发生压疮，不作为难 免压疮处理。 压疮伤口评估内容： 1.5.1伤口大小：（长X宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左 到右为宽。 深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤 表面平起点到止血钳头的距离。 潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能 到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。 1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、 伤口组织周围硬度。 1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有: 无味、臭味。 1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 （6） 神经内科压疮分期及处理 分期 表现 处理方案 I期 淤血红 润期 为压疮的初期。身体局 部组织受压，血液循环 障碍，皮肤出现红、肿、 热、痛或麻木，解除压 力30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。 减压：气垫床，定时翻身、抬臀 等。 做好皮肤和指甲护理。 保持床单位整洁、平整。 选择大于病变面积2-3cm的溃 疡贴或透明贴保护。 增加营养摄入，给与咼蛋白、易 消化的食物 H期 炎症浸 润期 红肿部位继续受压，血 液循环仍得不到改善， 静脉回流受阻，局部静 脉淤血，皮肤的表皮 层、真皮层或两者发生 损伤或坏死。受压部位 呈紫红色，皮下产生硬 结，常有水泡形成，极 易破溃。患者有疼痛 感。 减压：气垫床，定时翻身、抬臀 等。 做好皮肤和指甲护理。 保持床单位整洁、平整。 如有水泡，剪开疱皮充分引流。 生理盐水清洗伤口或疱皮下创 面，蘸干伤口周围皮肤。 渗出液较少时，使用溃疡贴或透 明贴覆盖伤口；如渗出液较多则 使用渗液吸收贴覆盖。 根据情况选择红（紫）外线照射 治疗促进上皮组织修复 皿期 浅度溃 烂期 全层皮肤破损，可深及 皮下组织或深层组织。 表皮水泡逐渐扩大、破 减压：气垫床，定时翻身、抬臀 等。 做好皮肤和指甲的护理。  溃，真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后表面有 脓液覆盖，致使浅层组 织坏死，形成溃疡。疼 痛感加重。 3?保持床单位整洁、平整。 加强营养。 生理盐水清洗伤口