2016年4季度质控查房不良事件分析演讲稿.ppt

4. 不良事件上报制度 不良事件报告制度的原则 保密性 非惩罚性 自愿性 公开性 课件 4. 不良事件上报制度--处理原则 人谁无过？过而能改，善莫大焉。 对事，不对人。没有人愿意故意犯错。 先从流程与系统层面寻找问题，解决问题、预防问题再次发生。 重视每一件小事，透过小事预防大事。 把不良事件报告管理提升到文化理念的层次，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为。 放弃拒绝承认错误、惩罚失败者隐匿差错的保守和苛刻文化。 注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。 改变护理管理理念 从错误中学习 课件 4. 不良事件上报制度--护理上报范畴 与患者安全相关、非正常护理意外事件 课件 积极上报不良事件，共创医院安全文化 课件 连续几年看来报告比较多的是骨三、内一、外一、外三、内二，其他科室相对少一点，我们很感谢相关科室能积极上报。但分析这两年的上报情况不难发现，有些科室比较偏科，就是说只报告一些看似无关痛痒、护士责任不明显的事件，大家跟我一起看看下图。 每年排在前几位的都是拔管、跌倒这类事件，就我工作这些年的经验，临床上发生的输液、口服药、标本类的差错应该也不少，不会得到一年仅仅一例这样的数据。这说明我们的漏报情况还是很多，这与科室管理者的理念、处理不良事件的态度、护士的想法、工作繁忙、上报事件的问题没有得到有效解决等等诸多因素有关。在这里我再耽误大家一些时间，与大家一起学习一下不良事件上报的相关内容，希望以此改变大家的想法，提高上报率。 最主要因素是大家对不良事件上报这项工作的意义缺乏了解、有抵触情绪，改变大家的想法才是关键。这里我用一点时间带大家了解一下不良事件上报制度的产生背景和它的作用。 总所周知医疗质量 当前安全工作面临很多问题形势依然严峻。多年来我国各级卫生行政部门、医疗机构和医学专业学会为了提高医疗水平，做了很多尝试。 国外医疗行业普遍重视研究和使用医疗“灰色信息”，英美日等国鼓励建立自愿性的外部通报制度，在临床方面实行警讯制度，指导和规范医疗行为，被认为时改善病人医疗安全的最基本且重要措施之一。 通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。专家们认为，通过信息技术的使用，可以有效降低医学错误。 医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提。医疗行业时高风险产业，而医疗责任保险具有适法性、公正性和预防性，无论对社会、患者和医生都有积极作用。 医疗不良事件的全面报告，有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生率及处理情况有个宏观的认识，分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。关于信息技术的使用与我们医院护理工作息息相关的大家能想到吗？比如说危机值上报软件，在非正常值之外的电脑自动分析报告相关科室护士，提醒医生及时查看。如医生下达药物医嘱时，药量过大过小，系统也会自动提醒医生药物剂量过大，这能减少很多因为疏忽造成的差错事故。 四季度 护理不良事件报告及质量讲评 不良事件组 2017年1月13日 课件 一、质控查房：身份确认 二、不良事件 1、汇总 2、个案分析 三、年度报告 四、不良事件上报制度 大 纲 课件 四季度查房内容--患者身份识别 月份 内容 查房问题 原因分析 持续改进措施 十月 腕带佩戴情况 部分未佩戴腕带：以请假回家患者（内科）、部队患者、新入患者为主。 1.外出回家患者:佩戴腕带影响个人形象。 ?人性化管理，换位思考。?输液前后查看患者腕带佩戴情况，核对腕带信息。?适当指导患者合理取下腕带保存,提高依从性。 2.新入患者：夜间护士忙碌，操作不核对腕带，对佩戴腕带不够重视，作为不重要的工作容易被忽视、遗忘。 重视腕带在身份核对中的作用，改变操作习惯。护士做到在各项操作前后核对腕带，即能及时发现腕带未佩戴情况。 3.部队患者：年轻贪玩、常违规外出。 此类患者加强管理，发现有取下腕带者应重视、逐级汇报、严厉批评，加强查房。 腕带佩戴方式不规范：如戴反边、扭曲变形导致查看腕带不方便，没有修剪多余部分影响患者舒适，佩戴过松患者可以随意取下 戴反边、边缘不齐、过松、过紧：未掌握正确佩戴方法。 腕带佩戴流程、注意事项。 扭曲变形、字迹不清：老旧未及时更换。 课件 1. 四季度查房问题 未 佩 戴 腕 带 课件 1. 四季度查房问题 未修剪、扭曲 未修剪 过 松 字迹不清 无姓名等信息 课件 1.1 腕带佩戴--持续改进 适当修剪边缘，便于取下 课件 姓名、性别、年龄、ID号及条码扫描。 1、两人核对