中医门诊病历书写.pdf

一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23 ，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后 病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦 部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止 痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。 大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查 ： 血常规：RBC4.5×10 /L WBC2.98×10 /L 12 10 辩证分析 ：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵 及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法 ：疏肝和胃，理气止痛 处方 ：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱 ：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁 酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好 转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查 ：同前。 辩证分析 ：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药 物生姜。 诊断： 同前。 治法 ：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方 ：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱 ：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23 ，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2 周，易出汗、手脚热 5 年，便干、眼 睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析 ：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次 因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断： 中医诊断：肝阴虚证 胃气阴两虚