模板支撑系统巡视检查表.docVIP

附件12 PAGE PAGE 1 模板支撑系统巡视检查表 工程名称 施工单位 形象进度 监理单位 基本情况况及检查位置 超过一定规模的模板工程 检查位置： 最大高度 支模方式 未超过一定规模的模板工程 检查位置： 最大高度 支模方式 检查项目 检 查 内 容 检查结果 情 况 说 明 资 料 检 查 是否按规定编制专项施工方案，方案审批手续是否齐全 □是 □否 超过一定规模的方案是否按规定通过专家论证审查 论证时间： 年 月 日 □是 □否 施工前是否按照规定进行安全技术交底 □是 □否 是否按规定进行验收后，方进入下一步施工 □是 □否 模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准 □是 □否 模板支撑系统采用的钢管扣件是否按规定检验合格 □是 □否 实 体 检 查 现场搭设的支撑系统立柱是否符合方案要求 □是 □否 立柱的悬挑构件是否按规定进行计算，并符合方案要求 □是 □否 立柱底部是否按规定设置垫木或底座 □是 □否 立柱纵横向间距、水平拉杆步距是否与方案相符 □是 □否 立柱顶部的可调支座外伸部分是否符合规范要求。 □是 □否 在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆 □是 □否 立柱顶端的可调支座底部是否按规定设置纵横向水平拉杆 □是 □否 纵横向水平支撑、剪刀支撑是否按照施工方案要求设置，所有水平拉杆的端部是否与四周建筑物顶牢顶紧 □是 □否 满堂模板的支撑体系是否按规定设置纵横向水平支撑、竖向连续式剪刀撑 □是 □否 模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施 □是 □否 现场采用扭力扳手，并按规定进行螺栓拧紧扭力矩检样检查 检查 个，合格 个 存在的其它安全隐患： 检 查 意 见 □ 经检查，基本符合要求。 □ 经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改 □ 经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工 检查人员： 检查日期： 年 月 日 注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。