中学生心理档案信息表.doc

学生心理档案信息表 填表日期 姓 名 性 别 出生年月 班 级 籍 贯 民 族 入学时间 就读方式 健康状况 是否是本地 是否是留守儿童 生 源 联系方式 家庭电话 QQ： 户籍详细地址： 父亲姓名 工作单位 联系电话 母亲姓名 工作单位 联系电话 自己的性格 □ 主动的，活跃的 □灵巧的，机敏的 □有进取心的 □勇敢的 □ 有志气的 □自信的 □和蔼的，正派的 □乐观的 □认真的，自觉的 （符合的打 □ 守纪律的 □有礼貌的 □受欢迎的 □负责的 □勤奋的 √） □ 好交际的 □踏实的 □可信赖的 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 兴趣，爱好 最喜欢学习 的科目 与自己关系 要好的伙伴 最感兴趣的 活动 自我描述（家庭环境、人际交往、学习心理、自我评价等） ：