他汀类药物的不良反应及药学监护强烈推荐.ppt

* 以前大家可能认为，各种他汀的不同只是降低LDL-C疗效的差异。通过等当量剂量换算在不同剂量的不同他汀之间可以得到一个等式。但随着一些头对头研究的出现，这一等式受到了质疑。 * 因此，根据上述研究，我们可以得到如下启示： 1. 临床实践中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管获益仍有显著差异。 2. 因此，不能根据LDL-C降幅，简单的推断他汀的疗效等式。 3. 除LDL-C外，可能还有其它机制影响他汀的临床获益，如抗炎、抗氧化、改善内皮功能等机制，这些还充满未知，有待进一步研究。 肌毒性的临床处理 在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。? （1）如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK，并与治疗前水平进行比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。? （2）若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因，如运动和体力劳动。对于有上述症状而联合用药的患者，建议其适度活动。 （3）当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（3-lO×ULN），应进行随访、每周检测CK平，直至排除了药物作用或症状恶化（应及时停药）。如果连续检测CK呈进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药，然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。? （4）一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况。 课件 他汀相关肌病药学监护点(一) 开始治疗前询问患者是否检测CK基础值? 治疗中（尤其是在治疗后的一个月内） 询问患者是否有如下症状? 肌肉不适,乏力 肌痛,触痛 褐色尿 并告知若出现上述症状,应及时告知医师或药师 课件 他汀相关肌病药学监护点(二) 如出现下述情况,须调整治疗: 患者报告有肌肉触痛,压痛或疼痛等可能肌肉症状,检测CK并并与基础值比较 若不伴有CK增高或CK中度升高（3-10倍ULN)先排除常见的原因,如运动和体力劳动.同时密切关注CK变化.嘱病人每周监测CK,若CK进行性增高,应慎重考虑,予以减量或停药. CK高于10倍ULN,停止治疗 课件 他汀相关肌病药学监护点(三) 如果患者无肌痛症状,在他汀治疗前,治疗时或治疗后,有中度的CK升高,这些患者常可接受他汀治疗而无损害。应格外密切的观察症状，频繁检测CK。 如果患者患者无肌痛症状，检测CK高于10倍ULN，予以停药，随访患者至CK下降至正常，然后任选一种他汀再开始治疗，如果可能，应从小剂量开始 课件 课件 肾脏损害 有病例报道他汀对肾脏可能有损害作用，而大规模临床试验中，很少观察他汀相关肾脏损害。 他汀类药物不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能不全 现有资料表明，他汀类药物不会导致慢性肾脏疾病。相反，他汀类药物甚或可能延缓肾功能的减退。 NLA肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实，他汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系。 Cochrane荟萃分析收集了26项（n=25017）他汀与安慰剂比较的随机对照试验和拟随机对照研究，结果表明，他汀对CKD患者的肾功能无不良影响，他汀在CKD人群中使用是安全的 课件 高效他汀是否增加急性肾功能衰竭的风险？2013年6月发表在《Pharmacoepidemiol Drug Saf.》 方法：选择2001年1月1日~2008年12月31日期间开始服用具有高效他汀类药物（阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）和低效他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀）的患者。 感兴趣的结局为严重肾功能衰竭，其定义为血液透析、腹膜透析、肾移植的复合终点。利用成比例风险回归模型评价两组的发病率，并基于基线特征调整了倾向得分。 结果：26007和42249名起始服用他汀类药物的患者中，高效组和低效组发生严重肾衰竭的发病率分别为0.65和0.46/100人-年。尽管这两组都有相似的心肌梗死风险（危险比：1.06，95% CI：0.92~1.21），但是起始服用阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的患者发展为严重肾衰竭的风险增加了13%（风险比：1.13，95% CI：1.02~126）。与此两类他汀药物相关的风险的增加在不同风险组（如糖尿病、慢性肾疾病和缺血性心脏病）中都具有一致性。 结论：具有高效降脂作用的他汀类药物可能增加发展为急性肾功能衰竭的风险。另一种解释为，对肾脏的风险没有像对心脏的风险一样获得改善。 课件 课件 肾脏损害药学监护 (1) 他汀治疗前评价肾功能，但在治疗期间，不必因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定 (2)他汀治疗时，如血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断